Epanchement liquidien de la plèvre - polys-ENC-reims.tk

QUESTION 312 EPANCHEMENTS LIQUIDIENS DE LA PLEVRE Module 12. Uro-Néphro-Pneumologie Les épanchements liquidiens de la plèvre sont caractérisés par
l'accumulation anormale de liquide dans la cavité pleurale. Selon les
mécanismes en cause, on distingue :
Les liquides pauvres en protéines ou transudats. Ils résultent d'une
modification des pressions régulant la production et/ou la résorption des
fluides interstitiels : augmentation de la pression hydrostatique
(insuffisance cardiaque gauche), diminution de la pression oncotique des
capillaires (hypoalbuminémies des cirrhoses ou des syndromes néphrotiques),
accentuation de la dépression intrapleurale (atélectasies).
Les liquides inflammatoires riches en protéines ou exsudats. Ils
s'accompagnent d'un afflux de cellules inflammatoires dans le tissu
conjonctif sous-pleural et d'une activation de la cascade des protéines de
la coagulation. Les causes infectieuses et néoplasiques sont responsables
de trois-quarts des exsudats.
La multiplicité des étiologies (Tableau 1) justifie une démarche clinique
initiale rigoureuse et hiérarchisée. L'examen clinique et l'analyse du
liquide pleural permettent un diagnostic de présomption dans plus de 50%
des cas. Néanmoins, le recours à la biopsie pleurale à l'aiguille ou par
thoracoscopie est le plus souvent nécessaire en absence de présomption
clinique afin d'éliminer formellement une étiologie néoplasique. DIAGNOSTIC DE LA PLEURESIE Les signes cliniques
Les formes aiguës se révèlent brutalement par une douleur basi-thoracique
unilatérale irradiant vers l'épaule homolatérale, augmentée par
l'inspiration profonde. Une toux sèche déclenchée par le changement de
position, une dyspnée variable selon l'abondance de l'épanchement et une
fièvre complètent la présentation de ces formes aiguës.
Les formes subaiguës ou chroniques se manifestent par des signes dissociés
: toux sèche persistante, dyspnée d'effort isolée, altération de l'état
général, fièvre d'accompagnement pour certaines étiologies.
Enfin les épanchements pleuraux peuvent être asymptomatiques, de découverte
fortuite sur une radiographie thoracique.
Dans tous les cas, l'examen clinique retrouve un syndrome pleural
caractéristique associant une diminution de l'ampliation thoracique, une
réduction ou une abolition du murmure vésiculaire, une matité thoracique
déclive et une diminution de la transmission des vibrations vocales du côté
de l'épanchement. Un frottement pleural peut être entendu en cas
d'épanchement inflammatoire de faible abondance. Les épanchements abondants
sont souvent mal tolérés et se traduisent par une insuffisance respiratoire
aiguë associant une polypnée (> 30/min), une cyanose, une contraction des
scalènes une tachycardie > 120/min et turgescence des jugulaires. Ils
justifient l'évacuation ou le drainage de l'épanchement sans délai. La radiographie thoracique de face et de profil montre une opacité de
densité hydrique, homogène et déclive dont la limite dessine une ligne
concave en haut et en dedans vers le médiastin (courbe de Damoiseau)
(Figure 1). Les pleurésies de faible abondance se traduisent par un simple
comblement du cul de sac costo-diaphragmatique. A l'opposé, les pleurésies
de grande abondance se manifestent par une opacité complète de l'hémithorax
avec refoulement controlatéral du médiastin. Enfin certains images sont
propres aux pleurésies localisées : épanchement sous-pulmonaire mimant une
ascension de coupole diaphragmatique, pleurésie inter-scissurale réalisant
un aspect de galette sur l'incidence de face ou en raquette sur le profil ,
pleurésie cloisonnée réalisant une opacité fusiforme dont les angles de
raccordement avec la paroi sont obtus. [pic]
Figure 1 : épanchement pleural droit de moyenne abondance. Noter la limite
supérieure concave en haut et en dedans L'échographie pleurale peut aider à ponctionner un épanchement minime ou de
topographie incertaine. De plus, elle évalue l'épaisseur de la plèvre. Elle
peut participer au diagnostic étiologique en explorant la cavité abdomino-
pelvienne (ascite, collection sous-phrénique, métastases hépatiques, kyste
de l'ovaire...) Le scanner thoracique est rarement nécessaire pour établir le diagnostic
d'épanchement pleural. L'épanchement apparaît comme une hypodensité déclive
en forme de croissant refoulant, lorsqu'il est abondant, le parenchyme
pulmonaire dont le contraste est rehaussé par l'injection d'iode. Il est
particulièrement utile en cas d'épanchements cloisonné pour repérer des
collections. Enfin, il participe à l'enquête étiologique lorsqu'il montre
des lésions associées (plaques pleurales calcifiées, épaississement
nodulaire de la plèvre, nodule pulmonaire, lymphangite). La ponction pleurale exploratrice est réalisée après anesthésie locale, le
plus souvent sur la face postérieure du thorax, sur la ligne médiane
passant par pointe de l'omoplate, à un niveau situé entre le 7ième et le
9ième espace intercostal. L'utilisation de trocarts de plèvre (de
type Kuss( ou Boutin() est préférable à celle d'aiguilles intra-musculaires
car ils permettent l'évacuation de l'épanchement sans risque blesser le
poumon sous-jacent.
Les complications sont exceptionnelles lorsque les règles techniques sont
respectées (hématomes sous-cutanés, pneumothorax). L'analyse du liquide
pleural est déterminante pour le diagnostic. Selon l'aspect macroscopique, on distingue : les liquides citrins (jaunes,
translucides) ; séro-hématiques (rosés) ; hémorragiques (rouges foncés) ;
purulents (jaunes opaques ou verdâtres, malodorants) ; chyleux (blancs
laiteux, ou marron mais non odorants). Certaines étiologies sont plus
volontiers associées à un aspect macroscopique particulier (Tableau 2)
|TRANSUDATS (PROTEINES < 20 |EXSUDATS (PROTEINES > 30 G/LITRES) |
|G/LITRES) | |
|CAUSES FREQUENTES |CAUSES FREQUENTES |
|Insuffisance cardiaque gauche |Cancers |
|Cirrhose |Métastases pleurales des |
|Hypoalbuminémies |adénocarcinomes (sein, tube digestif, |
|Dialyse péritonéale |ovaires) |
| |Lymphomes |
|CAUSES MOINS FREQUENTES |Mésothéliome malin |
|Syndrome néphrotique |Infections |
|Hypothyroïdie |Pleurésies para pneumoniques |
|Rétrécissement mitral |Pleurésies purulentes ou empyème |
| |Tuberculose |
|CAUSES RARES | |
|Péricardite chronique constrictive |CAUSES MOINS FREQUENTES |
| |Embolie pulmonaire |
|Embolie pulmonaire (dysfonction |Affections sous-diaphragmatiques |
|ventriculaire gauche associée) |Pancréatite |
|Obstruction cave supérieure |Abcès sous-phrénique |
|Uropathie obstructive (urinothorax)|Hépatite, abcès hépatique |
| |Abcès, infarctus, hématome splénique |
|Glomérulonéphrites |Perforation oesophagienne (syndrome de|
|Sarcoïdose |Boerhaave) |
|Atélectasie |Chirurgie abdominale |
| |Hernie diaphragmatique |
| |Sclérose de varices oesophagiennes |
| |Maladies systémiques |
| |Polyarthrite rhumatoïde |
| |Lupus aigu disséminé, lupus induit |
| |Syndrome de Sjögren |
| |Sarcoïdose |
| |Wegener, syndrome de Churg et Strauss |
| |Fièvre méditerranéenne familiale |
| |Pleurésie bénigne asbestosique |
| | |
| |CAUSES RARES |
| |Médicaments |
| |Autres |
| |Syndrome de Dressler (post-infarctus) |
| |Syndrome de Demons-Meig, hyper |
| |stimulation ovarienne, post-partum. |
| |Infections rares (fungiques, |
| |parasitaires, nocardiose, |
| |actinomycose) |
| |Amylose |
| |Syndrome des ongles jaunes |
Tableau 1 : principales étiologies des épanchements pleuraux liquidiens
L'analyse biochimique du liquide pleural (protéines, LDH, ...) permet de
distinguer les transudats et les exsudats (Tableau 3). La glycopleurie est
abaissée (