La douleur pelvienne - Orbi (ULg)

La douleur pelvienne
chez le patient oncologique N. Jansen*, P. Nickers*, J.C. Devoghel # Centre Hospitalier Universitaire de Liège, Domaine du Sart Tilman B35, 4000
Liège, Belgique
*Département de Radiothérapie Oncologie (Pr JM Deneufbourg), # Centre de la
Douleur (Pr M. Lamy) Mots clés : pain, pelvic pain, pelvis, cancer Abstract : La douleur pelvienne est fréquemment rencontrée en
oncologie. Chez le patient cancéreux, la douleur peut être secondaire à la
tumeur ou à son traitement (chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie). Elle
peut aussi en être indépendante. Les douleurs cancéreuses sont souvent
chroniques. Quelle que soit l'origine de la douleur, la psychologie du
sujet devra toujours être prise en considération dans la mesure où un état
dysthymique est souvent la conséquence d'une souffrance, mais peut aussi en
être un facteur déclenchant, d'aggravation ou d'entretien. Soigner une
douleur pelvienne suppose une bonne connaissance de l'anatomie régionale.
Après une approche globale de la douleur pelvienne, trois points principaux
seront discutés : 1) la douleur chez un patient sans affection maligne
connue pelvienne ou abdominale, 2) la douleur chez un patient traité
récemment pour une tumeur du pelvis ou de l'abdomen, 3) la douleur chez un
patient porteur d'une tumeur mais non encore traité. Enfin on passera en
revue les différentes options de traitement. English abstract : Pelvic pain is a common problem in the general
population. In cancer patients this pain can be secondary to tumor activity
or recent tumor related interventions (surgery, radiotherapy,
chemotherapy). On the other hand cancer patients can also suffer from not
cancer related pain. Cancer related pain is often chronic. Whatever the
cause of this pain, an important psychological factor is often present, if
not attributing to the pathogenesis of the pain, then as an secondary
effect from the pain. Managing pelvic pain requires knowledge of the
regional anatomy. A general overview is given of the approach to an
oncological patient presenting with pelvic pain. Three different
possibilities are discussed: (1) pain in a patient without a presently
known pelvic or abdominal malignancy, (2) pain in a patient treated
recently for a tumor in the pelvic area or lower abdomen, (3) pain in an so
far untreated patient with a known tumor. Finally an overview of treatment
options is presented.
INTRODUCTION
Dans une population donnée, la douleur pelvienne ou abdominale est l'une
des plaintes les plus fréquentes.. Chez la femme, le traitement est souvent
du ressort du gynécologue. On estime que jusqu'à 10% de toutes les
consultations en gynécologie sont motivées par ce problème et que 15% des
femmes entre 18 et 50 ans en souffrent (9) Chez l'homme, les douleurs sont
souvent prostatiques et attribuées à des prostatites non infectieuses. Ces
patients consulteront un urologue (8). Dans ce travail, nous développerons les aspects oncologiques de la douleur
pelvienne, tant chez l'homme que chez la femme. Nous débattrons des
diverses causes de ces douleurs, des bilans à effectuer et des différents
traitements. Ceux-ci seront en partie précisés dans d'autres articles. L'état psychologique de tout patient cancéreux interfère avec le problème
de la douleur. Cet aspect sera donc brièvement débattu. D'un autre côté,
les douleurs pelviennes et abdominales peuvent être le premier signe d'une
évolution rapide de la maladie et nécessiter un traitement rapide de
l'équipe médicale.
Néanmoins nous nous attarderons surtout aux douleurs chroniques même si des
douleurs aiguës peuvent être attribuées à des pathologies cancéreuses. Nous limiterons notre propos aux douleurs de l'adulte. Après quelques rappels anatomiques et fonctionnels, nous développerons les
3 situations suivantes :
1) la douleur chez un patient sans affection maligne pelvienne ou
abdominale connue.
2) la douleur chez un patient traité récemment pour une tumeur du
pelvis ou de l'abdomen.
3) la douleur chez un patient porteur d'une tumeur mais non encore
traité. Enfin nous discuterons les principaux traitements en nous basant sur une
approche essentiellement oncologique. ANATOMIE / PHYSIOPATHOLOGIE
Le pelvis comprend nombre d'organes, de vaisseaux, de nerfs et de muscles.
L'évaluation de la douleur n'est pas possible sans une connaissance
approfondie de l'anatomie pelvienne. Ce paragraphe résumera les éléments
anatomiques du bas abdomen, nécessaires à la compréhension des affections
cancéreuses. Les précisions méritent d'être recherchées dans les abrégés
d'anatomie comme le "Gray's anatomy" (21).
Le système nerveux
Les nerfs pelviens conduisent le signal douloureux de l'organe atteint
jusqu'à la moelle épinière. Ce signal peut être déclenché par une pression,
une invasion des nerfs par la tumeur ou par un ?dème de voisinage ou une
distension d'organes creux. Quels nerfs ou racines sont impliqués dans les douleurs abdominales basses
ou pelviennes ? 1. Les racines thoraciques ventrales D10 à D12 (les nerfs intercostaux)
Elles cheminent dans la gouttière inférieure de chaque côte d'arrière
en avant et se terminent dans la paroi abdominale. La zone ombilicale
est innervée par le nerf D10. Elles donnent des branches sensitives
inférieures au diaphragme, à la plèvre pariétale et au péritoine. Le
nerf D12 est appelé le nerf sous-costal et est en rapport avec la
racine antérieure L1. Elle donne en outre une branche cutanée externe
qui descend vers la région fessière.
La douleur est habituellement constrictive, et peut être causée par
une pathologie vertébrale ou de voisinage, comme une métastase
osseuse. Une lésion des nerfs dans la paroi abdominale peut être
occasionnée par une cicatrice chirurgicale, la distension de la paroi
abdominale par une tumeur ou de l'ascite. Des connexions existent avec
les nerfs sympathiques des organes abdominaux et les branches motrices
des racines ventrales, ce qui explique la contracture de la paroi
abdominale en cas de pathologie viscérale. 2. Les racines ventrales lombaires (les nerfs du plexus lombaire)
Les racines lombaires sont à l'origine d'un réseau complexe dans
lequel une racine donne naissance à plusieurs nerfs lombaires. Les
trois premières branches forment le plexus lombaire. La quatrième et
la cinquième sont également connectées au plexus sacré. Il existe des
variations individuelles.
Le plexus lombaire se localise dans la zone postérieure du muscle
psoas. Il peut donc être lésé par des tumeurs ou la chirurgie dans ces
régions. Ces branches nerveuses sont connues dont certaines seront
mentionnées : Les branches musculaires trouvent leur origine de D12 à L4.
Le nerf iliohypogastrique (racine L1) donne une branche à la région
cutanée fessière postérolatérale et une branche antérieure à la région
cutanée suspubienne. Il est en rapport avec le nerf ilio-inguinal.
Le nerf ilio-inguinal (racine L1). Il suit le canal inguinal et se
termine dans la région interne du tégument de la cuisse, la base du
pénis et la partie haute du scrotum chez l'homme, le mont de Vénus et
les grandes lèvres chez la femme.
Le nerf génitofémoral (origine L1-2). Il donne une branche génitale
qui suit le canal inguinal et qui se termine chez l'homme dans le
muscle crémaster et le scrotum. Chez la femme il suit le ligament rond
et se termine dans le mont de Vénus et les petites lèvres. Une branche
fémorale innerve la partie supérieure du triangle fémoral.
Le nerf fémoro-cutané (origine L2-3). Il innerve le péritoine
pariétal dans la fosse iliaque. Il se divise en branches antérieures
et postérieures en quittant le pelvis. La face extérieure de la cuisse
est innervée par ce nerf.
Le nerf obturateur (origine L2-4) est souvent méconnu : des branches
motrices innervent les muscles adducteurs de la cuisse. Des branches
sensitives viennent des articulations de la hanche et du genou et
d'une zone cutanée de surface variable à la face interne de la cuisse.
Le nerf fémoral (origine L2-4) est la plus grosse branche du plexus
lombaire : il n'intervient guère au niveau du pelvis et se répartit
essentiellement en branches cutanées destinées à la face antero-
interne de la cuisse et en branches musculaires, innervant le muscle
iliaque et le quadriceps crural. 3. Les racines ventrales sacrées et coccygiennes (le plexus
sacrococcygien) Le plexus sacré, regroupant non seulement les racines sacrées mais
aussi les racines lombaires L4-L5 et des petites branches
coccygiennes, donne naissance essentiellement au nerf sciatique et au
nerf honteux. Le nerf sciatique quitte le pelvis. Le plexus sacré est
situé entre les vaisseaux iliaques internes, l'uretère et le muscle
piriforme. Il est plus souvent infiltré que le plexus lombaire par les
tumeurs malignes telles que les cancers rectaux, du col et du corps de
l'utérus. Comme le plexus sacré est à l'origine de l'innervation des
membres inférieurs les douleurs pelviennes peuvent irradier jusque
dans le pied.
Le nerf honteux (S2-4) joue un rôle majeur dans l'innervation du
périnée (jusqu'au rectum et au coccyx), de la partie inférieure du
vagin ou du pénis (11) (12). 4. Les fibres viscérales afférentes connectées aux racines dorsales Les organes pelviens possèdent des récepteurs à différentes fonctions
: les récepteurs mécano-sensitifs et/ou chimiosensibles des
muqueuses, les récepteurs de la tension et de l'étirement musculaire,
... Ils possèdent d'importantes fonctions autorégulatrices. Ces
récepteurs sont aussi le point de départ des fibres qui conve