prise en charge ide des operes du rachis

PRISE EN CHARGE IDE DES OPERES DU RACHIS
I PATHOLOGIES ET TRAITEMENTS CHIRURGICAUX
A- RAPPELS ANATOMO-PHYSIOLOGIQUES
1°) Rôles du rachis > Soutenir la partie du corps.
> Assurer la mobilité du tronc.
> Protéger la moelle épinière.
> Difficulté : protéger la moelle tout en gardant la mobilité. 2°) Anatomie du rachis > La colonne vertébrale : le rachis.
> Comporte 32 à 34 vertèbres :
- 7 cervicales (C1,C2...) - 5 sacrées
- 12 dorsales (D1,D2,...) - 3 à 5 formant le coccyx.
- 5 lombaires (L1,L4...).
3°) La vertèbre- le disque intervertébral - la racine nerveuse. > La vertèbre
- En avant : le corps vertébral.
- En arrière : l'arc postérieur. - Des apophyses : 2 transverses, 1 épineuses qui sont reliés par des lames.
Réunis par les pédicules au corps vertébral.
Au centre : le canal rachidien qui protège la moelle épinière et les
racines nerveuses. > Le disque vertébral- la racine nerveuse
Entre chaque vertèbre il y a un amortisseur, le disque.
- Le disque : annulus fibrosus.
- Structure lamellaire complexe élastique très résistante avec en son
centre un noyau le nucléus.
- Le nucléus : Nucléus puposus (noyau de gel).
- La racine nerveuse.
4°) Les cervicales. C1 : L'ATLAS : pas de corps vertébral, ni d'apophyse épineuse.
C2 : L'AXIS : une apophyse odontoïde articulée avec l'atlas.
C3 à C7 : petit corps vertébral, grand trou vertébral triangulaire, 1
apophyse épineuse bifide, 2 apophyses transverses munies d'orifice pour le
passage des artères vertébrales.
5°) La dorsale Apophyse épineuse longue dirigée vers le bas.
Des facettes articulaires pour articulation avec les côtes.
6°) La lombaire Rien de particulier cf schéma.
[pic] Mais il existe aussi :
> Des ligaments et des muscles pour assurer le maintien (les
amphiarthroses = articulation semi mobile).
Le ligament jaune : puissant sert à la stabilisation du rachis et
protection de la moelle.
> Des courbures physiologiques.
7°) Les courbures physiologiques > La lordose cervicale.
> La cyphose dorsale.
> La lordose lombaire.
8° ) La queue de cheval > En L1 : arrêt de la moelle épinière.
> En dessous : la queue de cheval c'est un faisceau vertical formé des
racines lombaires, des nerfs sacrés et coccygiens, descendant au
dessous de la partie terminale de la moelle épinière dans le canal
vertébral. B- LES PATHOLOGIES
1°) La lombalgie > C'est une douleur des lombes du bas du dos.
> 2 Causes principales :
- soit consécutives à une arthrose des articulations intervertébrales (bec
de perroquet).
- soit de survenue brutale : le lumbago.
2°) La sciatalgie > C'est une douleur radiculaire. Irritation du nerf sciatique.
> 2 causes principales :
- soit un problème discal.
- soit une dégénérescence par arthrose vertébrale.
> Cliniquement :
- Le signe de LASEGUE : sujet allongé sur le dos, à la surélévation de
la jambe en extension jusqu'à une certaine angulation, déclenchement
de la douleur.
- Le médecin va exercer une pression au niveau du disque vertébral qui
va déclencher la douleur.
> Les différents trajets de la sciatalgie :
- Sciatique L5 - S1 : douleur de la fesse - face post. Externe de la
cuisse - face externe de la jambe - sur le pied - gros orteil.
- Sciatique L4-L5 : fesse - face externe de la cuisse - face externe de
la jambe et du pied.
- La cruralgie L3- L4 : irradiation de la douleur dans la cuisse en
passant par l'aisne. 3°) Les déplacements vertébraux Se sont :
> Le micro déplacements,
> Des déplacements post traumatiques.
> Le spondylolysthesis : c'est un déplacement en avant d'une vertèbre
par rapport à une autre. Le déplacement peut être plus ou moins
important si important traitement chirurgical. 4°) Les courbes pathologiques. > Les scolioses
> La scoliose : c'est une courbure vertébrale latérale avec une rotation
des vertèbres.
Si pas de rotation on parle d'attitude scoliotique. > Les cyphoses
> La cyphose : c'est l'augmentation pathologique de la courbure
naturelle à convexité postérieure. > Les Hyperlordoses
> Hyperlordose : c'est l'accentuation d'une lordose
( creux du bas du dos courbure excessive les gymnastes).
5°) Le Canal Lombaire Etroit (CLE). > C'est un rétrécissement du canal rachidien (sur 1 ou plusieurs
niveaux).
> Congénital ou dégénératif (arthrose).
> C'est une arthrose constructive (ostéophyte, bec de perroquet).
> Symptomatologie typique : diminution du périmètre de marche par
lourdeur, douleur et fatigabilité +++ (la personne est obligée de
s'asseoir), à différencier de la claudication artérielle (car même
symptômes).
6°) Les pathologies du rachis cervicales > Le canal cervical étroit : c'est le rétrécissement du canal vertébral
au niveau cervical.
> La hernie cervicale.
> Les entorses cervicales.
> Les fractures cervicales.
7°) Les fractures du rachis > C'est un risque de traumatisme ou de section de la moelle épinière ou
de la racine.
> Suivant le traumatisme on pourra avoir : tétraplégie, paraplégie, le
syndrome de la queue de chEval.
> Rechercher les signes neurologiques :
On teste : la sensibilité - les réflexes - la motricité.
8° ) Les autres pathologies > Spina-bifida : anomalie congénitale absence de la fermeture
postérieure de la colonne vertébrale.
> Tumeur osseuse bénigne ou cancéreuse.
> Métastases vertébrales : très douloureux, risque de paraplégie. Il en
existe trois formes : forme lytique, forme condensante, forme mixte
(lytique et condensante).
> Spondylarthrite ankylosante.
> Le mal de Pott : tuberculose osseuse.
> Spondylodiscite (spondylo= rachis) : localisation d'un agent microbien
au niveau du tissu osseux de la vertèbre et au disque.
> Coccydinie : douleur au niveau du coccyx. Douleur ++++ en position
assise et à la défécation.
C- LES EXAMENS
1°) Les examens non invasifs > Les radiographies standards permettent de :
- Visualiser les structures osseuses (arthrose).
- D'apprécier la hauteur du disque.
> Le scanner permet de :
- Visualiser les hernies discales ou protusion.
- D'apprécier le diamètre du canal rachidien.
> L'IRM permet de :
- Faire une état des disques (disque noir = déshydraté donc pathologique-
image en miroir blanche aussi pathologique).
- Visualiser les compressions des racines nerveuses.
2°) Les examens invasifs > La myélographie ou saccoradicolographie qui permet de :
- Visualiser la moelle épinière et le début des racines nerveuses avec
des radiographies et après injection d'un produit radio opaque.
- Rechercher les signes de compression.
- Déterminer les niveaux atteints.
- Déterminer la cause et la sévérité des lésions (hernie discale,
tumeur, abcès ou hématome ???). > La discographie
- C'est l'injection d'un produit de contraste dans le disque au niveau
du nucléus pour vérifier son état.
- Le diagnostic sera posé en fonction : de l'image
radiologique et de la douleur (si le
disque est pathologique, la douleur va se déclencher à l'injection). D- LES PRINCIPALES INTERVENTIONS Il y aura intervention qu'après avoir essayé les traitements médicamenteux
ou devant une urgence chirurgicale.
1°) La cure de hernie discale Plusieurs techniques chirurgicales :
> La chimionucléolyse (se fait rarement) : c'est l'injection à
l'intérieur du disque d'une enzyme qui va détruite le nucléus.
> La nucléotomie per cutanée : c'est la destruction par le bais d'une
canule ou d'une pince ou par micro aspiration.
> La discectomie : c'est l'ablation chirurgicale d'une partie du disque
qui fait saillie dans le canal rachidien. La hernie discale est une pathologie fréquente du sujet jeune, en bon état
général. L'intervention va être déterminée par la douleur.
> Douleur aigue :
- Soit récente, +/- associée à des complications neurologiques =
sciatique paralysante.
- Soit ancienne, avec un échec es traitements (repos, anti
inflammatoire, corticoïdes)
> Durée moyenne du séjour : 4 à 5 jours.
2°) Le recalibrage > C'est l'élargissement du canal rachidien souvent accompagné de
discectomie.
> C'est l'arthrose qui participe au rétrécissement du canal rachidien et
qui augmente le rétrécissement de la hernie discale.
3°) La laminectomie > C'est l'ablation des lames et de l'apophyse épineuse pour agrandir le
canal rachidien.
> Sur un ou plusieurs niveaux (L1-L4).
> Intervention de la personne âgée avec des disques abîmés peu de
mobilité d'où pas de nécessité de fixation.
> Durée moyenne du séjour : 6 à 7 jours.
4°) L'arthrodèse vertébrale > C'est la fixation d'une articulation vertébrale sur un ou plusieurs
niveaux.
> Sa dénomination indique sa localisation : expl. Arthrodèse L4L5,
Arthrodèse D10-S10
> Il existe des arthrodèses suspendues : lorsque le sacrum n'est pas
fixé.
> L'arthrodèse vertébrale est une laminectomie associée à une greffe
osseuse et une pose de matériel de fixation (ostéosynthèse).
> Le matériel d'ostéosynthèse est varié et perme la consolidation de la
greffe osseuse : tiges, cadre twinflex.
> La prise de greffe : c'est un prélèvement d'os spongieux au niveau de
la crête iliaque (avant ou post.) ou par l'intermédiaire d'une banque