Année Scolaire 2012-2013 - Académie d'Amiens

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DOSSIER DE CANDIDATURE A LA PREPARATION AU CAPA-SH - année scolaire 2016-
2017 A renvoyer à la DSDEN de l'Aisne (DIPRED 1) par la voie hiérarchique
Pour le vendredi 12 février 2016 au plus tard Option A n° ( Option D n° ( Option F n° ( Option B n° ( Option E n° ( Option G n° (
Option C n° ( (Si le choix porte sur plusieurs
options, indiquer un numéro d'ordre) Le(a) candidat(e) se destine-t-il(elle) aux fonctions d'Educateur en
Internat ?
OUI ( NON (
Le(a) candidat(e) est-t-il(elle) déjà titulaire d'un CAPA-SH ou d'un titre
équivalent ?
OUI ( Session :............................. NON ( Le(a) candidat(e) s'est-t-il(elle) déjà présenté(e) aux épreuves du
CAPA-SH ?
OUI ( années : ............................. NON ( Nom
d'usage :.....................................................................
.........Prénom :........................... Nom patronymique :
..............................................................................
.............................. Date de naissance : ............................. Lieu :
............................. Département : ..................... Situation familiale : Célibataire ( Marié(e) ( Veuf(ve) (
Divorcé(e) ( Autre ( Nombre d'enfants à charge : /__/ Adresse à laquelle doit être envoyée la convocation :
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
.................................... Diplômes universitaires :
..............................................................................
........................ Grade : ( professeur des écoles ( instituteur
Echelon : /___/ Date de titularisation en qualité d'instituteur(trice) ou de professeur des
écoles : /___/___/___/ Etablissement
d'exercice :..................................................................
.................................. Ancienneté générale des services au 1er janvier de l'année en cours :
.......................................... Nombre d'années effectives d'enseignement à la fin de l'année scolaire en
cours : ..........................
CHOIX DU CENTRE DE FORMATION (par ordre préférentiel) : 1 - .............................................................
2 - .............................................................
3 - .............................................................
4 - ............................................................. ENGAGEMENT NOM et
PRENOM :.....................................................................
................
Je m'engage : - à me présenter, à l'issue de la formation, session 2017, aux épreuves de
l'examen du CAPA-SH dans les conditions fixées par les textes en vigueur, et - à exercer dans le département de l'Aisne, dès l'année suivant l'obtention
de l'examen, des fonctions relevant de l'enseignement adapté et de la
scolarisation des élèves en situation de handicap pendant 3 ans dans
l'option choisie. Date : .............................................. Signature du candidat : APPRECIATION GENERALE OU CONCLUSION DU DERNIER RAPPORT D'INSPECTION :
Note professionnelle : ......./20 et Date :
.......................
Avis de l'inspecteur de l'éducation nationale :
Date : .................................. Signature de l'inspecteur de
l'éducation nationale :
Dossier à renvoyer par la voie hiérarchique
à la direction des services départementaux de l'éducation nationale (DSDEN)
de l'AISNE - DIPRED 1
au plus tard le VENDREDI 12 FEVRIER 2016 (cachet de la poste faisant foi)