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Les fistules vésico-vaginales
par Marc Leclerc du Sablon* * Chirurgien, Centre hospitalier de Mantes-la-Jolie, M.S.F.
Définition Une fistule vésico-vaginale (FVV)
est une communication anormale entre la vessie et le vagin.
Il s'agit en fait d'une brèche sur la paroi postéro-inférieure de la
vessie, et parfois de l'urètre, par laquelle les urines s'écoulent en
permanence vers le vagin, sans possibilité de contrôle.
A la perte des urines s'ajoute la stérilité et l'on comprend que cette
affection retentisse sur toute la vie sociale, familiale et gynéco-
obstétricale, de façon d'autant plus pénible qu'il s'agit très souvent
d'une jeune femme primipare.
Cette complication des accouchements difficiles est encore malheureusement
très fréquente dans certaines régions rurales et isolées d'Afrique
insuffisamment équipées en maternités. Il est important de connaître cette affection pour savoir la prévenir lors
d'un accouchement difficile, ou la dépister ultérieurement devant une
«incontinence» souvent cachée par la patiente elle-même. Quand on a fait le diagnostic, ce qui est assez simple, il faut rassurer
ces patientes, parvenir à les convaincre de se faire traiter et ne pas
hésiter à les adresser à l'hôpital car il existe des procédés de chirurgie
qui permettent le plus souvent la fermeture de la fistule mais aussi qui
rendent parfois possibles des grossesses ultérieures. Etiologie et Epidémiologie Dans la grande majorité des cas, en Afrique, la cause des FVV est
obstétricale (les fistules survenant après une opération ou un traitement
par la radiothérapie sont bien plus rares et posent d'autres problèmes). Les FVV surviennent au cours d'un accouchement dystocique (c'est-à-dire un
accouchement difficile quelque soit la cause de l'obstacle) par manque de
surveillance et de traitement approprié. On pense que, dans ces conditions, la tête du foetus peut se bloquer dans
le petit bassin et comprimer (fig. 1) pendant plusieurs heures ou plusieurs
jours la paroi vésicale contre la symphyse pubienne en avant. Après un
certain délai (plus de 24 heures) cette compression entraîne une nécrose de
la paroi vésicale par ischémie. L'accouchement finit par se produire
(l'enfant est le plus souvent mort) et, quelques jours après, la fistule
apparaît (chute de l'escarre). Toutes les causes de dystocie peuvent entraîner ces accouchements trop
prolongés. Lors d'une dystocie osseuse, le bassin de la mère est trop
étroit pour le passage de la tête du foetus, qui ne pourra donc pas
descendre pendant le travail. Lors d'une dystocie dynamique il y a un
défaut de contraction de l'utérus ou de l'ouverture du col. Enfin c'est
parfois une présentation défavorable (épaule) qui empêche l'accouchement. Si des manoeuvres telles que césarienne ou forceps sont rendues nécessaires
par l'évolution de l'accouchement, elles n'empêchent pas toujours la
fistule d'apparaître si elles sont appliquées tardivement (il ne faut pas
dans ce cas les tenir pour responsables de la fistule!). Les FVV se voient surtout chez les femmes jeunes, en âge de procréer, et
dans plus de la moitié des cas, primipares. Parmi les causes favorisantes, il y a des facteurs ethniques, liés à la
morphologie (femmes petites au bassin étroit) ou à la culture (excision et
cicatrices vulvaires rétractiles). Mais c'est surtout le sous-équipement
et le manque de maternités et de sages-femmes dans les zones rurales qui
sont en cause, ainsi que les difficultés d'évacuation vers un hôpital.
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I.Description des lésions (fig. 2) La vessie : le plancher vésical est plus ou moins détruit, la fistule
pouvant mesurer quelques millimètres à quelques centimètres et concerner le
bas-fond vésical, le trigone ou le col, c'est-à-dire le méat urétral et la
zone sphinctérienne. La vessie elle-même a une capacité réduite par la
sclérose.
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L'urètre : la fistule peut s'étendre au-delà du col, vers l'avant,
détruisant une partie plus ou moins importante de l'urètre. Les orifices urétéraux sont parfois sur les berges mêmes de la fistule,
lorsque celle-ci concerne le trigone vésical. L'utérus : la fistule, si elle est haute, peut aussi concerner l'isthme et
le col utérin. Le vagin : il est souvent étroit, car autour des fistules anciennes il peut
se développer une sclérose et une rétraction des parois vaginales. Le rectum : dans quelques cas, les plus sévères, il existe une fistule
recto-vaginale associée, formant ce qu'on appelle un cloaque, infirmité
très invalidante. L'infection est presque constante, à la fois locale et urinaire. Il. Examen clinique diagnostic L'examen doit se faire sur une table d'examen gynécologique, avec des
valves (assez étroites) pour présenter la paroi vaginale, un spéculum, une
petite sonde ou une canule pour mettre en évidence la fistule, avec un bon
éclairage. Il est rare que le diagnostic soit fait précocement. Dans ce cas, lors de
la surveillance des suites de couches, l'incontinence urinaire et
l'hématurie attirent l'attention et il faut un examen gynécologique
soigneux pour faire la différence entre une incontinence vraie du post-
partum (par traumatisme du périnée), qui régressera, et une fistule. Celle-
ci est parfois seulement mise en évidence par une épreuve au bleu de
méthylène (200 cc de sérum et une ampoule de bleu de méthylène injectés
dans la vessie). Il y a tout intérêt à dépister précocement ces fistules
car le traitement en est beaucoup plus simple à ce stade précoce. Lorsque la fistule est plus ancienne, le diagnostic est plus simple. La
patiente souffre d'une fuite permanente des urines depuis son dernier
accouchement dont on apprend qu'il fut long et difficile. En position
gynécologique, on découvre des lésions cutanées et vulvaires provoquées par
les urines. La mise en place d'une valve permet de voir, en avant, sur la
paroi antérieure du vagin, la fistule par laquelle les urines coulent dans
le vagin. La fistule est bordée de muqueuse vésicale, rosée, et un
cathéter introduit par l'urètre ressort par la fistule (fig. 3). Le chirurgien fait alors un bilan complet des lésions pour choisir un mode
de traitement. Il précise la taille de la fistule, son siège exact, l'état
du col vésical, de la zone sphinctérienne, de l'urètre, l'emplacement des
orifices urétéraux, la taille de la vessie, le degré de sclérose et
d'infection, l'état du col utérin et du sphincter anal. Tous ces éléments
sont à considérer lorsqu'on envisage d'opérer ces fistules. Par ailleurs il faut apprécier le rentissement sur l'état général de la
femme, son désir de grossesses ultérieures, son environnement familial. Après ce bilan la femme doit être adressée dans un hôpital où l'on opère ce
type d'affection, sachant que le traitement est parfois long (quelques
semaines à quelques mois).
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III. Traitement Le traitement de cette affection est chirurgical. Avant d'opérer il est utile de prévoir une ou deux semaines de préparation;
traitement d'une anémie, d'une parasitose, d'une infection urinaire; la
pose d'une sonde à demeure permet de diminuer le débit de la fistule et de
traiter, au moins partiellement, les lésions loco-régionales, (toilette
vaginale antiseptique, assèchement des lésions cutanées). Les procédés chirurgicaux Ils sont trop nombreux pour être présentés en détail, chaque chirurgien
choisissant un procédé en fonction des lésions observées et de ses
habitudes. a. Les interventions curatrices Elles ont pour objectif de restaurer une anatomie normale, c'est-à-dire de
rendre la vessie à la fois étanche et continente. Cela suppose de fermer
la fistule et de restaurer l'appareil sphinctérien s'il était lésé. La voie d'abord peut être haute (voie abdominale, trans-vésicale ou trans-
péritonéo-vésicale), basse (vaginale) ou mixte, à la fois abdominale et
vaginale. Dans les cas les plus simples, heureusement assez fréquents, l'opération
comprend schématiquement les temps suivants :
. position gynécologique, sur table gynéco,
. anesthésie générale ou rachianesthésie,
. abord et exposition des lésions par voie vaginale (voie basse),
. dissection des berges vaginales et vésicales de la fistule,
. réparation en plusieurs plans successifs, par divers procédés,
. drainage,
. sonde à demeure pour dix jours (fig. 4). Lorsque la fistule est plus importante, des procédés plastiques
particuliers permettent de refermer la paroi vésicale et de restaurer la
continence sphinctérienne. Citons, par exemple, l'utilisation du muscle
grand droit de l'abdomen comme lambeau pédiculé pour doubler et renforcer
la région de la réparation vésico-urétrale. Citons aussi les plasties
réalisées à l'aide d'un lambeau de grande lèvre. Enfin les très importantes pertes de substance vésico-urétrales seront
réparées par divers procédés plastiques, sous couvert d'une dérivation
temporaire des urines, par l'intermédiaire d'une anse intestinale par
exemple. Ce sont alors des opérations complexes et en plusieurs temps.
Dans un premier temps on réalise la dérivation des uretères (dans une anse
grêle, par exemple comme dans l'opération de Bricker); puis on opère la
fistule "au sec"; enfin, quand la fistule est cicatrisée, on remet la
vessie en circuit. Ces opérations complexes sont cependant rarement
indiquées.
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b. La chirurgie palliative Lorsque les lésions sont jugées trop importantes, des procédés palliatifs
sont utilisés. L'im