OPHTALMOLOGIE cours n°4

OPHTALMOLOGIE cours n°4
Mardi 18 décembre à 8h30
Pr. : Dr GABISON
Ronéotypeuses : TAING Diane, LHOTE Camille
SEMIOLOGIE DU SEGMENT ANTERIEUR. SOMMAIRE I. Examen du segment antérieur
1. Examen de la paupière à l'?il nu
2. Le film lacrymal
3. La conjonctive
4. La cornée
5. La chambre antérieure
6. Le cristallin
7. L'iris
8. La pupille
II. Sémiologie du segment antérieur
A. ?il rouge, non douloureux, sans BAV
1. Hémorragie sous conjonctivale
2. Conjonctivite
a) Infectieuse
b) allergique
3. Syndrome sec oculaire
B. ?il rouge, douloureux, avec BAV
1. Atteinte cornéenne : kératite
a) Infectieuse
b) Traumatique
c) Kérato-conjonctivite sèche
d) Par inoclusion/malposition palpébrale
2. Uvéite antérieure
3. Glaucome aigu par fermeture de l'angle
Quelques précisions : le prof n'a pas voulu nous donner son power point or
il contenait beaucoup de photos illustrant les différentes pathologies de
ce cours. On a essayé de mettre des photos provenant du PRECIS
D'OPHTALMOLOGIE CLINIQUE mais ça ne
donnait rien après impression donc on a renoncé ; vous pouvez y jeter un
coup d'?il car elles se rapprochent bien de celles du prof.
De toute façon le prof a précisé que ce qu'il fallait connaître tenait sur
une demi-page écrite (mais oui....) et concernait la classification des
différentes patho (la partie II).
I. Examen du segment antérieur
Le segment antérieur est tout ce qui se trouve en avant de l'iris et du
cristallin.
On débute l'examen à l'?il nu pour observer avant tout la paupière, puis on
utilise la lampe à fente pour examiner le reste du segment antérieur. La lampe à fente ou bio microscope permet d'éclairer le globe oculaire et
d'en agrandir l'image qui représente le segment antérieur en coupe ; avec
d'avant en arrière :
. la conjonctive bulbaire et tarsale (=palpébrale)
. le film lacrymal.
. la cornée.
. la chambre antérieure (espace séparant la cornée de
l'iris).
. l'iris.
. le cristallin.
. la pupille. En fonction de l'orientation du faisceau lumineux nous observerons des
pathologies différentes :
- Avec un éclairage direct : on peut voir par exemple une
conjonctivite virale qui se caractérise par un néphélion (=
petits points blancs sur la cornée qui correspondent aux îlots
d'Adenovirus).
- Avec un éclairage indirect : on peut ajouter un colorant, la
fluorescéine, qui nous permettra de voir par exemple un coup
d'ongle.
- Avec un éclairage scléral : on envoit le faisceau sur la sclère
pour observer la cornée.
- Avec un éclairage en rétro-illumination 1. Examen de la paupière à l'?il nu
Cet examen précède l'examen avec la lampe à fente.
Il nous permet de voir par exemple :
- un orgelet : furoncle sur un cil.
- Un carcinome basocellulaire de la paupière.
- Un entropion : enroulement du bord libre de la paupière en
dedans pouvant entraîner un trachiasis (=cils qui frottent sur
la cornée) puis une kératite (irritation de la cornée).
- Un ectropion : enroulement du bord libre de la paupière en
dehors.
2. le film lacrymal
Pour vérifier la qualité du film lacrymal, il existe un test quantitatif et
un test qualitatif. a) Test quantitatif : Test de SCHIRMER On place un papier buvard gradué sur le bord libre de la paupière ; il va
s'imbiber de larmes.
Chez un sujet normal, ayant une quantité suffisante de larmes, si on laisse
le buvard 1min le papier est imbibé jusqu'à 5 graduations.
Attention ! Cet examen mesure la sécrétion lacrymale basale et non la
sécrétion réflexe qui peut être provoquée par le contact du buvard avec
l'?il ; on ajoute donc un anesthésiant local. b) Test qualitatif : Temps de rupture lacrymale On utilise la fluorescéine (colorant qui apparaît jaune fluo si on
l'éclaire avec une lumière bleu cobalt) qui se répartie sur toute la
surface de l'?il en se mélangeant aux larmes. Puis on va tenir les
paupières du patient pour l'empêcher de fermer les yeux et on va regarder
au bout de combien de temps le film lacrymal va se rompre.
NB : chez un sujet sain et jeune, le temps de rupture lacrymal doit être
supérieur à 10 secondes, c'est-à-dire que l'on est censé pouvoir garder les
yeux ouverts, sans cligner, pendant plus de 10 sec. 3. la conjonctive La conjonctive est une muqueuse de recouvrement étendue du limbe jusqu'au
bord libre de la paupière ; on la dénomme différemment en fonction de sa
localisation :
- Conjonctive bulbaire : elle tapisse la sclère et est à la
surface du bulbe oculaire. Elle est blanche.
- Conjonctive tarsale (=palpébrale) qui tapisse la face interne
de la paupière. Elle est rosée. Pour l'examiner, on devra alors
retourner la paupière.
> Elles ont exactement la même structure. La conjonctive participe activement à l'adhérence du film lacrymal : en
effet, la muqueuse est composée de glycocalix et de protéoglycanes
membranaires qui assurent l'adhésion des larmes (hydrophiles) à la membrane
cellulaire (hydrophobe). On examine :
- sa couleur :
- elle peut être rouge, cela correspond à une hémorragie
conjonctivale, ou à un cercle péri-kératique (Cercle rouge autour de
la cornée > signe de gravité++)....
- elle peut être jaune, cela correspond à un ictère.
- elle peut être pâle, ce qui signe une anémie. - sa forme : il peut y avoir un chemosis (= ?dème) dû à une allergie. On peut remarquer un symblépharon qui est une soudure de la conjonctive
bulbaire avec la conjonctive tarsale due à une cicatrisation défectueuse.
4. la cornée Il faut observer son épaisseur (environ 50 µm), sa transparence, et une
éventuelle néovascularisation (pathologique).
Il faut vérifier qu'il n'y ait pas d'ulcération : pour cela on fait un test
à la fluorescéine (ce test a donc 2 utilités : évaluer la qualité des
larmes et la perméabilité de l'épithélium cornéen).
Il faut s'assurer qu'il n'y ait pas de corps étranger.
5. la chambre antérieure
A l'examen clinique de la chambre antérieure, il faut :
- Déceler sa profondeur : si la chambre antérieure est trop étroite, cela
peut entraîner un glaucome aigu par fermeture de l'angle. - Vérifier qu'elle soit acellulaire : mais en cas d'uvéite antérieure on
peut observer un Tyndall. Il existe 2 formes de Tyndall :
- le tyndall cellulaire : petits points blancs dans la chambre
antérieure qui correspondent soit à une accumulation de leucocytes (on
parle d'Hypopion), soit à des hématies (on parle de tyndall hématique).
- le tyndall protéique qui donne à la chambre antérieure un aspect
laiteux. - Vérifier qu'il n'y ait pas de sang. Si présence de sang on parle
d'Hyphéma (forme sévère de tyndall hématique).
6. le cristallin (le prof n'en a pas parlé) 7. l'iris A l'examen clinique de l'iris :
- Il faut observer sa couleur. - On peut remarquer :
> des Synéchies qui correspondent à l'iris se collant soit avec la
cornée (on parle de synéchie irido-cornéenne ou Antérieure), soit avec le
cristallin (on parle de synéchie irido-cristalinienne ou Postérieure).
> des rubéoses = néovaisseaux (généralement dus au diabète).
8. la pupille On teste tout d'abord les réflexes photomoteurs (myosis ; mydriase) et
consensuels (en arrière de la pupille) grâce à la lampe à fente.
On évalue ensuite le reflet pupillaire : si la pupille est blanche, on
parle de Leucocorie. II. Sémiologie du segment antérieur On classe les différentes pathologies du segment antérieur en fonction de 2
groupes de symptômes :
> Pathologies entraînant : ?il rouge, non douloureux,
sans baisse d'acuité visuelle (BAV).
> Pathologies entraînant : ?il rouge, douloureux,
avec BAV.
A. ?il rouge, non douloureux, sans BAV On distingue 3 principales pathologies :
- Hémorragie sous conjonctivale.
- Conjonctivite : soit infectieuse, soit allergique.
- Syndrome sec oculaire. 1. Hémorragie sous conjonctivale Elle est dans la grande majorité des cas spontanée+++ et donc plus rarement
traumatique.
C'est une rougeur conjonctive localisée qui évolue en passant par les
couleurs de la biligénie locale (Rouge > Jaune > disparition) spontanément
en quelques semaines.
Face à une hémorragie, il faut toujours rechercher les causes :
- regarder s'il n'y a pas un corps étranger généralement sous la
paupière supérieure.
- Prendre la TA du patient car une HTA peut provoquer une
hémorragie sous conjonctivale.
- Demander au patient s'il prend des anticoagulants.
2. conjonctivite. = C'est une inflammation de la muqueuse conjonctivale. . Sémiologie +++ :
- Gêne ou sensation de corps étranger (grain de sable) mais JAMAIS
de douleur.
- Sécrétions anormales qui ont tendance à coller les cils
- Larmoiement
- « Jamais » de BAV. Si la conjonctive est douloureuse ou s'il y a une BAV alors ce n'est plus
une simple conjonctivite : c'est une kérato-conjonctivite (abcès sur la
cornée) qui est