fiche de renseignements - XV de l'Erdre

FICHE DE RENSEIGNEMENTS Nom :
Prénom :
Date de Naissance :
Sexe : Ces informations sont garantes de votre affiliation à la FFR. Elles doivent
être rigoureusement identiques aux justificatifs d'identité. Tout dossier
non conforme sera refusé et nécessitera la reprise de la procédure
d'affiliation depuis le début.
Lieu de naissance : Code
Postal de naissance :
Pour les personnes nées à l'étranger
le code postal est 99000 |N° Sécurité Sociale (13 + 2 chiffres) : |
Covoiturage, nombre de place disponible dans votre voiture :
AUTORISATION DE SOINS EN CAS D'ACCIDENT
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|Je soussigné (NOM, prénom, qualité),............... |
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|en cas d'accident de (NOM, prénom du licencié) ................ |
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|autorise par la présente : |
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|- Tout examen ou intervention chirurgicale qui serait nécessaire. |
|- Le responsable de l'association, du Comité ou de la FFR : |
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|> à prendre toutes mesures utiles et notamment à demander son admission en |
|établissement de soins, |
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|> à reprendre l'enfant à sa sortie, uniquement en cas d'indisponibilité |
|absolue des parents |
|ou du représentant légal du mineur |
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|Fait à : |
|Signatures |
|Le : |
| | INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES Coordonnées de la personne à joindre en cas d'accident : NOM : Prénom : Qualité :
Téléphone (portable et fixe si possible) : Coordonnées du médecin traitant : NOM et Prénom : Adresse : Téléphone :