bulletin de demande d'inscription - CTN - ffessm

Commission Technique Nationale ( Bulletin de participation aux Stages et Examens (
(à retourner à la FFESSM, 24 quai de Rive Neuve, 13284 Marseille Cedex
07)
2015
STAGES et EXAMENS PARTIELS DU MONITORAT FÉDÉRAL 2ème DEGRÉ
Réservé aux candidats ayant obtenus a minima un groupe d'épreuve depuis
moins de 18 mois
Nom : Prénoms :
Date et lieu de naissance :
Adresse : Téléphone : Email :
Nom du Club d'appartenance :
N° AFFILIATION F.F.E.S.S.M. :
N° de licence du Candidat :
Catégorie d'Assurance Individuelle complémentaire : Nota :
Les tarifs indiqués sont entièrement à la charge du candidat et tiennent
compte de la subvention attribuée par la Commission Technique Nationale.
Obtention du (des) groupe(s)
Mettre oui dans l'option correspondante
complétez Lieu
|Connaissances théoriques | | la session du au | |
|(G1) | |/201 | |
|Pédagogie (G2) | | la session du au | |
| | |/201 | |
|Pratique (G3) | | la session du au | |
| | |/201 | |
Date Signature
Feuille 2 Nom Prénom Inscription à un Stage final partiel MF2 (facultatif) Mettre oui dans
l'option choisie
|Pour le stage final |Base fédérale de |Du 10 au 15 mai 2015 inclus | |
|de |NIOLON | | | |Pour le stage final |Base fédérale de |Du 19 au 24 juillet 2015 inclus | |
|de |TREBEURDEN | | | |Pour le stage final |Base fédérale de |Du 6 au 11 septembre 2015 inclus | |
|de |NIOLON | | | |Pratique (seule) (G3) |335 E | |
|Pédagogie (seule) (G2) |335 E | |
|Pratique et pédagogie (G3 |335 E | |
|et G2) | | | Demande d'Inscription
Au(x) groupe(s) Date Signature Feuille 3
Nom : Prénom :
Inscription à un Examen partiel MF2.
Obligation de se présenter a la totalité des groupes manquants Mettre oui dans
l'option choisie
|Pour l'examen de |Base fédérale de |du 17 au 22 Mai 2015 | |
| |NIOLON | | |
|Pour l'examen de |Base fédérale de |Du 26 juillet au 1 août 2015 | |
| |TREBEURDEN | | |
|Pour l'examen de |Base fédérale de |du 13 septembre au 18 septembre | |
| |NIOLON |2015 | |
Mettre oui dans
l'option choisie
|Pratique (G3) |270 E | |
|Connaissances Théorique ( G1) |110 E | |
|Pédagogie (G2) |110 E | |
|Pratique et connaissances théoriques (G3 et |270 E | |
|G1) | | |
|Pratique et pédagogie (G3 et G2) |270 E | |
|Pédagogie et connaissances théoriques (G2 et |270 E | |
|G1) | | | Demande d'inscription
Au(x) groupe(s)
La somme de 110 E (connaissances théoriques G1 ou Pédagogie G2) correspond
aux frais de la CTN.
L'hébergement et la restauration sont à la charge du candidat et sont à
régler directement à la structure d'accueil qu'il vous appartient de
contacter.
-Les candidats doivent remettre au secrétariat du stage ou examen leur
livret pédagogique dument rempli (dont les attestations d'aptitude de l'UC
8 datant de moins de 9 mois pour les candidats au groupe C) ainsi qu'un
certificat médical valable jusqu'à la fin de l'examen. Date Signature
Inscription à un Examen partiel MF2 Inscription 2 mois avant le début du stage /examen pour les candidats ayant
obtenus leur(s) groupe(s) en 2013 ou 2014, dans la limite des places
disponibles. Inscription 45 j avant le début du stage ou de l'examen pour ceux qui ont
acquis leur(s) groupes en 2015, dans la limite des places disponibles. Le candidat recevra sa convocation, transmise par le siège fédéral, 1 mois
avant le début du stage ou de l'examen. PIÈCES À JOINDRE :
|1.|Le formulaire dûment rempli, |( |
|2.|1 Photo d'identité, |( |
|3.|2 enveloppes timbrées libellées au nom et adresse du candidat, |( |
|4.|Photocopie de la carte Rifa Plongée |( |
|5.|Le chèque libellé au nom de la .FFESSM. |( |
|6 |Indiquer votre taille de Tee-Shirt entre : (Rayer les mentions inutiles) - | |
| |M - L - XL - XXL | |
Lors de l'ouverture du stage ou de l'examen, les candidats devront -justifier de leur identité. -Remettre au secrétariat du stage ou examen leur livret pédagogique dument
rempli (dont les attestations d'aptitude de l'UC 8 datant de moins de 9
mois pour les candidats au groupe C) ainsi qu'un certificat médical valable
jusqu'à la fin de l'examen Les candidats devront apporter leur matériel individuel de plongée (groupe
C). -----------------------
PHOTO D'IDENTITÉ
(Obligatoire) Date arrivée FFESSM