federation française d'etudes et de sports sous-marins - CTN - ffessm

Commission Technique Nationale ( Bulletin de participation aux Stages et Examens (
(À retourner à la FFESSM, 24 quais de Rive Neuve, 13284 Marseille Cedex
07)
2015
STAGES et EXAMENS DU MONITORAT FÉDÉRAL 2ème DEGRÉ
NOM : Prénoms :
Date et lieu de naissance :
Adresse : Téléphone : Mél. :
Nom du Club d'appartenance :
N° AFFILIATION FFESSM :
N° de licence du Candidat :
Catégorie d'Assurance Individuelle complémentaire :
Nota : les tarifs indiqués sont entièrement à la charge du candidat et
tiennent compte de la subvention attribuée par la Commission Technique
Nationale. BASE FÉDÉRALE DE NIOLON
MACROBUTTON HTMLDirect [pic] Stage Final du 10 au 15 mai 2015 inclus
MACROBUTTON HTMLDirect [pic] Examen du 17 au 22 mai 2015 inclus
MACROBUTTON HTMLDirect [pic] Stage Final du 6 au 11 septembre 2015 inclus
MACROBUTTON HTMLDirect [pic] Examen du 13 au 18 septembre 2015 inclus
Coût en internat: Stage et examen 605 E
Examen seul 270 E
Stage final seul 335 E
Faire un chèque libellé au nom de la F.F.E.S.S.M.
BASE FÉDÉRALE de TREBEURDEN
MACROBUTTON HTMLDirect [pic] Stage Final du 19 au 24 juillet 2015 inclus
MACROBUTTON HTMLDirect [pic] Examen du 26 juillet au 1 août 2015 inclus
Coût en internat: Stage et examen 605 E
Examen seul 270 E
Stage final seul 335 E
Faire un chèque libellé au nom de la F.F.E.S.S.M. Feuille 2 NOM Prénom Date et lieu de passage du MF1 FFESSM ou du BEES1 : Nombre de MF2 ou BEES2 en activité au sein du CLUB : Nombre de LICENCIÉS au sein du CLUB : RELEVÉ D'ACTIVITÉS AU SEIN DU CLUB DEPUIS L'OBTENTION DU MF1 FFESSM ou du
BEES1 : ..............................................................................
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....................... Signature obligatoire Avis et signature obligatoires
du président de club et cachet du président de la C.T.R.
M..................................................... déclare accepter
les directives et les dispositions fédérales relatives à l'organisation de
ce stage et/ou examen, ainsi que les risques liés aux activités prévues
dans le cadre de stage et/ou de cet examen et confirme avoir pris note que
les 3 attestations d'aptitude (UC8) seront contrôlées lors de remise du
livret pédagogique au début du stage final ou de l'examen (si passage du
groupe C dans un examen partiel). Fait le............................à .................................
Signature du candidat :
LES DOSSIERS DE CANDIDATURE AU STAGE FINAL, AINSI QU'A L'EXAMEN,
NE SERONT PAS ACCEPTÉS SANS LES AVIS CI-DESSUS. CE DOSSIER DOIT ÊTRE ADRESSÉ AU PRÉSIDENT DE LA C.T.R. D'APPARTENANCE DATES LIMITES DE RECEPTION DU DOSSIER D'INSCRIPTION AU SIÈGE NATIONAL Stage et examen de mai
date limite : le 15 mars 2015
Stage et examen de juillet
date limite : le 20 mai 2015
Stage et examen de septembre date
limite : le 5 juillet 2015 Feuille 3
DISPOSITIONS PARTICULIERES A L'ORGANISATION DES STAGES ET EXAMENS Le nombre de candidats par stage et/ou examen peut être éventuellement
limité. En cas de nécessité, l'ordre de priorité sera établi en fonction
des critères ci-dessous : 1) Candidats s'étant déjà présentés et dont le dossier a été repoussé à
une session ultérieure par manque de place; 2) Candidats appartenant à un club dont l'effectif relatif en moniteurs
titulaires d'un brevet de moniteur fédéral ou de B.E.E.S. 2° degré ou de
DE-JEPS ou de DES-JEPS, est le plus faible des clubs demandeurs pour la
session considérée; 3) Candidats désirant effectuer l'ensemble STAGE NATIONAL et EXAMEN ; 4) Ancienneté dans le diplôme A - de Moniteur
Fédéral 1°' degré ;
B - de B.E.E.S. 1er degré ou DE-JEPS Les convocations aux stages et aux examens seront envoyées 1 mois avant le
début de ceux-ci. Lors de l'ouverture du stage ou de l'examen, les candidats devront -justifier de leur identité. -Remettre au secrétariat du stage ou examen leur livret pédagogique dument
rempli ainsi qu'un certificat médical valable jusqu'à la fin de l'examen Les candidats devront apporter leur matériel individuel de plongée. PIÈCES À JOINDRE :
|1.|Le formulaire dûment rempli, |( |
|2.|Photocopie de la carte RIfa Plongée |( |
|3.|Photocopie du diplôme de MF1 ou BEES1 ou DE-JEPS |( |
|4.|1 Photo d'identité, |( |
|5.|2 enveloppes timbrées libellées au nom et adresse du candidat, |( |
|6.|Le chèque libellé au nom de la .FFESSM. |( |
|7 |Indiquer votre taille de Tee-Shirt entre : (Rayer les mentions inutiles) - M | |
| |- L - XL - XXL | | TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA SYSTÉMATIOUEMENT REFUSÉ.
NOTA : Les candidats devront être en possession d'une assurance
individuelle complémentaire catégorie Loisir 1 minimum. Les titulaires
d'un contrat personnel couvrant à minima les mêmes risques doivent
adresser la photocopie de celui-ci avec leur dossier.
- Les chèques seront débités 1 mois avant le début du stage ou de
l'examen.
- Passé ce délai, aucun remboursement ne pourra être réclamé
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PHOTO D'IDENTITÉ
(Obligatoire)
Date arrivée du dossier à la CTR Date arrivée FFESSM