formulaire - Ministère de la Famille et de l'Intégration
La présente circulaire est applicable pour les sessions d'examen et concours .....
de communication familiers au candidat : lecture labiale, langue des signes ...
Part of the document
Dossier de demande N°:
Case réservée au
Ministère de la Famille et de l'Intégration | |[pic]
Demande d'obtention d'une prise en charge des
frais liés à l'aide humaine pour personnes atteintes d'un handicap
sensoriel dans le cadre de : Formations professionnelles continues * Situations d'examens de carrière ou de promotion légaux ou
réglementaires * * Cocher la case correspondante |Les coordonnées du demandeur |
|Nom : |
|Prénom : |
|N° : Rue : |
|Code postal : Localité : |
|Tél. : |
|Tél. portable : |
|Fax : |
|E-mail : |
|N° compte bancaire : IBAN |
1) Informations supplémentaires:
Nécessite une aide humaine pour : Formations professionnelles continues * Intitulé de la formation : Situations d'examens de carrière ou de promotion légaux ou
réglementaires * Précisez quel examen, quelle promotion ou quelle obligation légale ou
réglementaire est visé : * Cocher la case correspondante Aide pour personnes malentendantes :
Aide à la communication (interprète en langue des signes,...)*
Aide à la transposition d'informations / savoirs présentés *
Autre aide humaine *
Coût de l'aide selon devis : Date/ Période:
*Cocher la case correspondante
Aide pour personnes malvoyantes :
Aide aux déplacements vers des lieux inhabituels *
Aide à la transposition d'informations / savoirs sur base d'outils visuels
*
Autre aide humaine *
Coût de l'aide selon devis : Date/ Période:
* Cocher la case correspondante
Pièces justificatives : à joindre obligatoirement au présent formulaire : . Devis récent de l'aide requise
. Copie du contrat de travail / Copie de l'arrêté de nomination (fonction
publique)
. Programme et durée de la formation à transmettre au Ministère de la Famille et de l'Intégration après la
participation à la
formation : . Facture avec preuve de payement
. Certificat de participation à la formation ou à l'examen
. Copie du document certifiant l'octroi d'un congé individuel de formation Condition supplémentaire : La demande de prise en charge financière doit être obligatoirement
introduite avant le début de la formation ou des examens !
| |
|Le formulaire dûment rempli et signé est à envoyer avec les pièces |
|justificatives au |
|Ministère de la Famille et de l'Intégration/Division : Personnes |
|handicapées |
|L-2919 Luxembourg |
| | |
|Date : |Signature : |
| | |