nouveaux modes de remuneration des professionnels de sante

nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé
( LES EXPERIMENTATIONS Vous souhaitez participer aux expérimentations
des nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé.
Merci de renvoyer ce formulaire à votre ARS, accompagné des documents
nécessaires à l'examen de votre candidature. Candidature aux expérimentations des nouveaux modes de rémuneration Votre structure est : ? Une maison de santé pluridisciplinaire
? Un centre de santé
? Un pôle de santé
? Autre (réseau, etc.) :
Préciser :
......................................................................
Votre structure est-elle en fonctionnement ? ? Oui ? Non
Depuis : .............................. Date d'ouverture prévue :
..................
Coordonnées de la structure : Nom de la structure :
..............................................................................
..........
Adresse :.....................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
...................................................... Téléphone :
..............................................................................
...................
Mail :
..............................................................................
............................
Responsable(s) de la structure à contacter : ? Madame ? Monsieur Nom :
..............................................................................
...........................
Prénom :
..............................................................................
.........................
Téléphone :
..............................................................................
.....................
Mail :
..............................................................................
............................ Professionnels exerçant au sein de la structure, en équivalent temps
plein : Nombre de médecins généralistes :
........................................................................
Nombre de professionnels de santé non médecins généralistes (incluant
psychologue et SASPAS) :
..............................................................................
........................
Votre structure bénéficie-t-elle actuellement d'un financement FICQS ou
FNPEIS ?
? Oui, lequel : ..................................... ? Non
Dans le cadre des expérimentations, vous êtes intéressés par (plusieurs
réponses possibles) :
? Le module 1 « missions coordonnées »
? Le module 2 « nouveaux services aux patients »
Préciser le service proposé :
............................................................................ Quelle est la date à partir de laquelle vous souhaitez intégrer les
expérimentations ?
..............................................................................
.................................
Date : Signature : Merci d'envoyer à l'ARS les documents nécessaires à l'examen de votre
candidature :
- Descriptif de votre structure (nombre de professionnels impliqués,
structure juridique, localisation, ...)
- Projet de santé de votre structure
- Financement actuel de votre structure