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CAS CLINIQUE N° 2 - CORRIGE
GYNECOLOGIE - OBSTETRIQUE UFR DE MEDECINE - LYON EST EXAMEN 15 JANVIER 2010
Mme B, âgée de 47 ans, consulte pour des ménométrorragies
évoluant depuis 6 mois associées à une pesanteur pelvienne. Les saignements
sont maintenant très abondants pendant les règles avec parfois quelques
caillots.
Dans ses antécédents personnels, on retrouve une
appendicectomie dans l'enfance et une plastie abdominale il y a 4 ans.
Elle a trois enfants par les voies naturelles. Poids = 85 kg ; Taille = 1m62
PA= 110/70 mmHg
T= 36,9°C L'examen du périnée montre une béance vulvaire importante.
Au toucher vaginal, il existe un utérus augmenté de taille non douloureux à
la mobilisation. Le col est d'aspect sain à l'examen au spéculum avec un
écoulement de sang probablement d'origine endo-utérine. L'abdomen est
souple à la palpation.
Elle ne prend pas de contraception et la date des dernières
règles est difficile à préciser.
Il persiste depuis le deuxième accouchement une incontinence urinaire
d'effort.
Q1 : Par quel moyen peut-on évaluer de façon simple l'abondance de ces
saignements ?
Score de Higham (7) ou score menstruel
Quantification quotidienne de la quantité de sang sur la serviette (5)
Calcul d'un score sur plusieurs jours Q2 : Quel traitement symptomatique non hormonal serait le plus
efficace chez cette patiente ? Quelle en est la principale contre-
indication ?
Acide tranéxamique (Exacyl®), antifibrinolytique (10)
Antécédent d'accident thrombo-embolique veineux ou artériel pour l'Exacyl®
(2) Q3 : Quels sont les deux gestes à réaliser lors de la consultation qui vous
permettraient d'avancer dans votre démarche diagnostique ? (10)
1/ Frottis cervico-utérin (5)
2/ Prélèvement biopsique de l'endomètre à la pipelle de Cornier ou frottis
endométrial (5) Q4 : Quels examens complémentaires demandez-vous en première intention dans
le cadre de ces métrorragies ? Que recherchez-vous ? (17) 1/ NFS plaquettes (2), bilan de coagulation TP, TCA (2)
hCG plasmatiques (2)
Ferritinémie uniquement si anémie ( Anémie ferriprive (1), grossesse (1), troubles de coagulation (1) 2/ Echographie pelvienne (3) par voie sus-pubienne (1) et endovaginale (1) ( Polype endométrial (1), hypertrophie endométriale (1)
Adénomyose, fibromes utérins (1)
Anomalie des trompes ou des ovaires Q5 : Vous recevez le compte rendu du radiologue une semaine plus tard : il
existe une formation polypoïde endocavitaire de 35 mm, très vascularisée et
suspecte.
Quelle investigation vous conduirait à un diagnostic de certitude dans ce
cas ? (10)
Hystéroscopie (8) avec résection du polype (2)
Sous AG ou ALR
Envoi en examen anatomo-pathologique
Affirme la nature bénigne ou maligne de la lésion Q6 : Les prélèvements retrouvent un envahissement du polype par un
adénocarcinome endométrioïde. La patiente n'est pas encore informée du
diagnostic.
Quels sont les grands axes de votre consultation d'annonce à ce stade ?
(12) 1/ Informer la patiente :
- sur la maladie cancéreuse (2)
- sur le pronostic (2)
- sur les options thérapeutiques (2), leur déroulement et leurs risques (2)
2/ Instaurer un dialogue avec la patiente autour de cette annonce et
répondre à ses questions (2)
3/ Identifier les facteurs de risque médicaux, psychologiques et sociaux
afin de pouvoir proposer une prise en charge spécifique (2)
Présentation du dossier en RCP Q7 : Quel examen paraclinique vous donnera une information sur le pronostic
de la maladie ? Pourquoi ? (15)
IRM pelvienne (8), en l'absence de CI (2) (pace maker, matériel
ferromagnétique, claustrophobie principalement)
Envahissement du myomètre (5) Q8 : Quel est le premier temps de la prise en charge thérapeutique si le
bilan d'extension ne retrouve pas de lésion secondaire ? (12) Traitement chirurgical (5):
Hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale (5)
Curage pelvien bilatéral (2)
Voie laparotomique ou coelioscopique si stade précoce