lymphome de hodgkin de l'adulte - Sociéte Française d'hématologie

[pic] referentiel 2009
Table des MATIERES Chapitre I.........................Amylose
AL................................................................p 3 Chapitre II........................Anémies Hémolytiques Auto-Immunes
(AHAI).................. p 11 Chapitre III.......................Aplasie Médullaire
Idiopathique...................................... p 19 Chapitre IV.......................Leucémie Aiguë Lymphoblastique de
l'adulte (LAL)............. p 24 Chapitre V........................Leucémie Aiguë Myéloïde de l'adulte
(LAM)..................... p 34 Chapitre VI.......................Leucémie Lymphoïde Chronique
(LLC)........................... p 43 Chapitre VII......................Leucémie Myéloïde Chronique
(LMC)............................. p 53 Chapitre VIII......................Lymphome diffus à grandes
cellules............................... p 58 Chapitre IX.......................Lymphome
Folliculaire................................................ p 63 Chapitre X.......................Lymphome de Hodgkin de
l'adulte.................................. p 69 Chapitre XI.......................Lymphome du Manteau
(MCL)....................................... p 81 Chapitre XII......................Lymphome de la zone
marginale.................................... p 88 Chapitre XIII......................Maladie de
Waldenström.............................................. p 95 Chapitre XIV.....................Myélofibrose
primitive................................................... p 102 Chapitre XV.....................Myélome
multiple......................................................... p 108 Chapitre XVI.....................Polyglobulie
primitive................................................... p 115 Chapitre XVII...................Syndromes
Myélodysplasiques....................................... p 124 Chapitre XVIII...................Thrombopénies Auto-
Immunes...................................... p 137
AMYLOSE AL L'amylose AL est une pathologie non exceptionnelle (500 nouveaux cas
environ par an en France) et grave (médiane de survie sans traitement de
l'ordre de un an). Le traitement peut avoir une réelle efficacité avec un
risque acceptable d'autant plus que le diagnostic a été porté avant la
survenue d'atteintes organiques multiples et sévères. A - Bilan initial Il faut savoir évoquer le diagnostic devant des manifestations
pléiotropiques, le confirmer par un prélèvement biopsique correctement
techniqué et enfin définir le type de l'amylose et son degré de
dissémination. B - Diagnostic positif d'amylose La preuve histologique est obtenue par une biopsie (après contrôle de
l'hémostase du fait des déficits possibles en facteurs de la coagulation et
notamment en facteur X) : . soit d'un organe atteint (rein, coeur, foie, tube digestif,
muqueuse rectale, biopsie ostéomédullaire, etc...) . soit préférentiellement, du fait de la dissémination des dépôts,
par une biopsie peu invasive (glandes salivaires accessoires, tissu
graisseux sous-cutanée, peau en zone pathologique, etc....) L'anatomopathologiste doit être informé de la suspicion d'amylose afin de
permettre une préparation optimale des prélèvements avec congélation d'une
partie des échantillons biopsiques pour typage, utilisation de la
coloration spécifique des dépôts d'amylose (rouge congo), recherche des
dépôts d'amylose sur toutes les biopsies réalisées, en particulier :
biopsie médullaire et biopsies digestives où les dépôts sont difficiles à
voir et peuvent être méconnues en l'absence de coloration par le rouge
congo. c - Diagnostic du type d'amylose
En France, l'amylose AL est la plus fréquente mais il faut éliminer les
autres formes d'amylose : . Amyloses AA, rares en l'absence de maladie inflammatoire
chronique . Amyloses héréditaires, non exceptionnelles, en particulier par
mutation du gène de la
transthyrétine ou de la chaîne alpha du fibrinogène pouvant se traduire par
un tableau clinique associant une atteinte neurologique, cardiaque ou
rénale. Les antécédents familiaux sont à rechercher (souvent difficiles à
retrouver en raison de l'absence de diagnostic précis ou de la survenue des
premières manifestations cliniques à un âge relativement avancé).
L'existence d'une protéine monoclonale ne suffit pas à confirmer le
diagnostic d'amylose AL. L'identification du type d'amylose doit être effectuée par un
anatomopathologiste connaissant bien cette maladie et disposant d'anticorps
nécessaires à l'identification : . des amyloses AL : anticorps anti Kappa et anti Lambda
(utilisables au mieux sur prélèvements congelés) . des amyloses AA (anticorps anti-SAA) . des amyloses par mutation de la transthyrétine (Anticorps anti-
transthyrétine) En l'absence des techniques nécessaires les prélèvements devront être
envoyés à un anatomopathologiste référent dans le diagnostic des amyloses. En cas d'impossibilité de typer l'amylose et/ ou en cas de suspicion
d'amylose héréditaire, il est nécessaire d'envoyer un prélèvement sanguin à
un laboratoire spécialisé (annexe 1), après accord de celui-ci, pour
séquençage des principaux gènes responsables d'amylose héréditaire. d - Amylose systémique et amylose localisée
L'existence d'amyloses localisées (trachéo-bronchique, oculaire, vésicale,
digestive, amyloïdomes vertébraux, amylose nodulaire pulmonaire isolée)
dont le traitement est le plus souvent local, ne doit pas être méconnue. Il
s'agit dans la grande majorité des cas d'amylose AL. Ces patients en
général ne relèvent pas d'une chimiothérapie, le traitement est d'abord
celui de l'organe atteint et fait appel à la chirurgie, au laser ou à la
radiothérapie. Ces pathologies étant liées le plus souvent à un lymphome
localisé de faible grade de malignité (lymphome de la Zone Marginale) avec
dépôts in situ de la protéine monoclonale produite, les traitements de ce
type de lymphome par voie générale pourront être utilisés en cas de non
efficacité des traitements locaux. e - Recherche et évaluation systématique d'une hémopathie B produisant la
protéine monoclonale Le plus souvent : . myélome de stade I ou MGUS avec sécrétion d'une chaîne légère
monoclonale libre en excès . ou autres hémopathies malignes B sécrétrices d'une protéine
monoclonale. L'association d'un myélome symptomatique et d'une amylose systémique est
rare (1) Le bilan comporte au minimum : . électrophorèse et immunofixation des protides sériques et
urinaires . protéinurie des 24 heures (avec ces techniques une protéine
monoclonale est retrouvée dans 80 % des cas d'amylose AL, elle n'est
quantifiable pour le suivi que dans 50 % des cas) . dosage par néphélométrie des chaînes légères libres circulantes
indispensable Ce dosage permet l'identification d'une chaîne légère monoclonale dans plus
de 95 % des amyloses AL et surtout un suivi quantitatif permettant
l'évaluation de l'efficacité du traitement dans la majorité des cas (2). La
présence d'un excès d'une chaîne légère libre n'est pas spécifique
d'amylose AL puisqu'on le rencontre dans un tiers des Ig monoclonales
isolées et dans la majorité des myélomes. Son absence est possible mais
rare dans l'amylose AL et doit faire remettre en doute le diagnostic
d'amylose AL.
f - Evaluation des différentes atteintes
Il est nécessaire de rechercher et quantifier les conséquences de la
maladie sur les organes critiques : . Atteintes cardiaque, rénale, neurologique, hépatique, digestive,
pulmonaire, troubles de l'hémostase (3) o Atteinte cardiaque par : échographie cardiaque par un opérateur
expérimenté dans cette pathologie avec mesure de l'épaisseur du
septum en diastole, mesure de la fraction d'éjection et mesures
doppler à la recherche d'un dysfonctionnement diastolique, ECG,
Holter rythmique en présence d'une atteinte cardiaque à
l'échographie et/ou de troubles du rythme ou de la conduction
sur l'ECG, dosage de la troponine T et des peptides
natriurétiques (BNP ou NT-proBNP) fondamental dans le diagnostic
et le suivi des atteintes cardiaques, IRM (en évaluation). o Atteinte hépatique : habituellement peu symptomatique,
hépatomégalie avec cholestase anictérique mais attention aux
rares élévations de la bilirubine signant une atteinte grave de
pronostic sévère (survie médiane 2 mois) Il existe un consensus international, défini au congrès de Tours (4) et qui
doit être réactualisé au congrès de Rome en Avril 2010, pour la définition
des atteintes d'organes et pour l'évaluation des réponses au traitement des
patients avec une amylose AL. G - Traitement et suivi Avant de décider d'un traitement il est recommandé de faire une évaluation
: . précise du pronostic . des risques des différentes options thérapeutiques en fonction
de la dissémination et de la gravité des atteintes. Le but du traitement est de réduire à un taux minimum la protéine
monoclonale. Contrairement à une idée reçue les dépôts d'amylose peuvent
régresser, du fait d'un équilibre entre la formation des dépôts et leur
élimination par