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LES PRINCIPES DE L'EXAMEN DERMATOLOGIQUE ET
LES LESIONS ELEMENTAIRES DERMATOLOGIQUES INTRODUCTION
La peau est un organe différent des autres car il est accessible à l'examen
clinique et à des explorations para-cliniques simples (biopsie,
prélèvements microbiologiques ou cytologiques, imagerie). L'observation du
revêtement cutané, des muqueuses externes et des phanères doit faire partie
de tout examen clinique.
Les maladies dermatologiques sont nombreuses et souvent très répandues.
Elles peuvent être le témoin et parfois le mode de révélation d'affections
générales. L'analyse sémiologique des signes cutanés, parfois complétée par
une biopsie, peut épargner au malade d'autres explorations coûteuses ou
inconfortables.
La sémiologie dermatologique a pour but de décrire des lésions
élémentaires. Elles sont multiples et leur connaissance est indispensable
pour le diagnostic des dermatoses. Les lésions élémentaires peuvent être :
- primitives, traduisant le processus lésionnel initial,
- secondaires, représentant l'évolution de ce processus Une dermatose peut être constituée d'un seul type de lésion élémentaire ou
de l'association de plusieurs d'entres elles. PRINCIPES DE L'EXAMEN DERMATOLOGIQUE Le diagnostic en dermatologie est établi sur les données de
l'interrogatoire, de l'examen physique et des examens complémentaires. En
théorie on peut opposer deux démarches cliniques différentes :
- La démarche analogique (ou « impulsive »), rapide, qui fait le
diagnostic dès l'inspection. Au premier coup d'?il on reconnaît une
maladie cutanée particulière sur un aspect clinique caractéristique.
Cette approche clinique présente des dangers: elle nécessite d'avoir
déjà vu la lésion pour la reconnaître, et surtout elle comporte le
risque d'erreur par défaut, lié à une insuffisance d'examen clinique.
- La méthode analytique (ou « raisonnée ») est plus lente et évidemment
moins brillante. Elle correspond à une démarche médicale classique: le
recueil de données (l'analyse) précède le diagnostic (la synthèse).
C'est cette méthode qui sera décrite ici. 1. Interrogatoire : Il doit s'attacher à préciser :
- L'histoire récente et les modalités évolutives de la dermatose :
le
mode de début (brutal ou progressif ; localisé ou d'emblée étendu),
l'aspect initial (celui-ci est en général imprécis : ne pas attendre du
malade une description sémiologique fine et encore moins un diagnostic), le
mode d'extension local (centrifuge, curviligne, en plaques ...), le mode
évolutif (aigu, chronique, par poussée), les traitements utilisés (locaux,
systémiques),
- Les signes fonctionnels associés à la dermatose : prurit (localisé ou
généralisé), douleurs,
- Les prises médicamenteuses du patient et leur chronologie par rapport à
l'apparition de la dermatose (en cas de suspicion de toxidermie, de
dermatoses auto-immunes,...),
- Les facteurs environnementaux : habitat, profession, loisirs, habitudes
vestimentaires, exposition solaire,
- Les antécédents personnels et familiaux : dermatologiques, atopie, cancer 2. Examen dermatologique :
Le but de l'examen dermatologique est de définir la lésion élémentaire,
caractéristique de la dermatose, qui correspond aux lésions les plus
précoces, idéalement non modifiées par les différents traitements locaux,
le grattage ou la surinfection locale. En cas de lésions polymorphes, il
peut exister plusieurs lésions élémentaires associées correspondant au même
processus lésionnel initial, l'association de différentes lésions
élémentaires se faisant parfois de façon préférentielle (voir dernier
paragraphe). L'analyse clinique d'une éruption doit aboutir à une sélection
entre la (ou les) lésions élémentaire(s) et les lésions élémentaires
secondaires. Ces dernières représentent l'évolution naturelle ou compliquée
d'une lésion élémentaire, sont souvent plus nombreuses et sont sans
spécificité. a) L'inspection :
Le médecin doit s'imposer des conditions d'examen rigoureuses : le
diagnostic d'inspection rapide n'a aucune fiabilité. Le patient, détendu,
doit être examiné dans un endroit correctement éclairé, de préférence en
lumière du jour. L'ensemble du revêtement cutané est examiné, sans omettre
les plis et les régions palmo-plantaires, ainsi que les cheveux, les ongles
et les muqueuses externes (buccale, conjonctivale, nasale, ano-génitales).
Certains accessoires sont utiles pour un examen de qualité : une loupe, une
lampe (frontale ou de type Maglite() ou un abaisse-langue. L'examen à la
lumière de Wood (lumière ultraviolette d'une longueur d'ondes d'environ 360
nm) est utile pour l'analyse des lésions dyschromiques (voir : macules
pigmentées et dépigmentées) et dans certaines dermatoses infectieuses
(exemple : teignes). Il se réalise à l'abri de la lumière, dans une pièce
noire. b) La palpation :
Elle se fait à main nue, ou protégée par un gant d'examen (en cas de lésion
ouverte, ulcérée, infectieuse ou surinfectée). Elle permet d'apprécier le
relief superficiel d'une lésion (exemple : papule) ou son infiltration
(exemple : nodule). c) La vitropression :
Pratiquée avec un verre de montre ou une lame de verre, elle permet
de collaber les capillaires de la peau. Elle permet de différencier une
simple macule érythémateuse, due à une simple congestion vasculaire (qui
disparaît à la vitropression), d'un purpura (qui persiste à la
vitropression). d) Le curetage :
Le grattage doux à l'aide d'une curette, d'un vaccinostyle, voire d'une
spatule en bois, permet d'analyser l'épaisseur et l'adhérence des lésions
squameuses. Le curetage permet aussi de détacher les croûtes (recherche
d'une lésion élémentaire sous-jacente). e) La friction :
Réalisée à l'aide d'une pointe mousse, elle permet de mettre en évidence :
- un dermographisme (papule ?démateuse provoquée par la friction d'une
peau saine : correspond à une urticaire physique),
- un signe de Darier (papule ?démateuse provoquée par la friction d'une
macule pigmentée : spécifique d'une mastocytose cutanée),
- un signe de Nikolski (décollement bulleux provoqué par la friction
douce d'une peau saine : dans le syndrome de Lyell, le pemphigus ou
les épidermolyses bulleuses). L'examen dermatologique doit aussi décrire la topographie, la distribution
et l'étendue de la dermatose.
- Le siège d'apparition peut être évocateur : par exemple, les zones
découvertes évoquent un déclenchement par le soleil au cours des
photodermatoses.
- Certaines dermatoses (comme le psoriasis) ont tendance à se produire
sur des zones de peau traumatisée, le long d'une strie ou grattage ou
bien d'une cicatrice chirurgicale. Ce phénomène est appelé phénomène
de Koebner.
- Selon l'étendue, généralisée ou localisée, des groupes de diagnostics
peuvent être préférentiellement évoqués.
- Le siège des lésions, leur caractère symétrique leur topographie
élective (zones déclives, plis de flexion) sont aussi des arguments
d'orientation utiles pour de nombreuses maladies cutanées. Enfin, l'examen dermatologique doit préciser s'il existe un éventuel
regroupement par la coalescence de lésions élémentaires de même nature.
Celles-ci peuvent en effet s'agencer selon différents modes :
- en plaque placard : placard nappe de plusieurs cm ou dizaine de cm,
- linéaire : selon une ligne droite ou brisée (aspect serpigineux),
- annulaire : anneau complet,
- arciforme : anneau incomplet,
- polycyclique : plusieurs cercles confluents ou concentriques,
- en cocarde : aspect de cible. 3. Examen clinique général :
Chez un patient porteur d'une dermatose, un examen cutané soigneux est
indispensable mais rarement suffisant. Un examen général doit être réalisé
comme chez tout patient. Il doit cependant être orienté préférentiellement
en fonction de la dermatose en cause (recherche en priorité d'adénopathies
superficielles en cas de mélanome par exemple).
Inversement, l'examen dermatologique tel que défini ci-dessus, doit faire
partie intégrante de l'examen clinique de tout patient.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Dans un grand nombre de cas, l'analyse des lésions cutanées permet
d'aboutir d'emblée à un diagnostic ou un groupe de diagnostic. Cette étape
se montre cependant insuffisante dès que le symptôme est peu discriminant
(cas des tumeurs par exemple) ou bien parce que le mécanisme n'est pas
univoque (lésions bulleuses par exemple).
Des explorations paracliniques s'avèrent alors indispensables, soit pour
compléter l'étude morphologique à l'échelon du tissu, grâce à l'histologie,
ou bien à visée étiologique, par des examens microbiologiques ou
immunologiques.
La peau, organe extériorisé, est particulièrement apte aux explorations.
Plusieurs types d'examens peuvent être réalisés directement à partir du
revêtement cutané. 1. L'imagerie cutanée :
La photographie des lésions est utile dans de nombreuses situations. Elle
peut être argentique ou, de plus en plus souvent, numérique. Elle complète
la fiche d'observation, sert d'élément de surveillance (nævus, angiome) et
peut être télétransmise (images numériques). Elle est utilisée dans un but
de diagnostic, de suivi thérapeutique, mais aussi pour la formation
médicale. Dans tous les cas, la photographie doit être prise avec l'accord
du malade.
La dermatoscopie (microscopie de surface par épiluminescence, ou
dermoscopie) fait appel à des dermatoscopes à main (grossissement x 10) ou,
en milieu spécialisé, à des vidéomicroscopes