demande d'autorisation de cumul d'activites a titre accessoire

DEMANDE D'AUTORISATION DE CUMUL D'ACTIVITES A TITRE ACCESSOIRE
AGENTS A TEMPS COMPLET OU A TEMPS PARTIEL
~ Décret n° 2011-82 du 20 janvier 2011 modifiant le décret n° 2007-
658 du 2 mai 2007 ~
NOM-PRENOM :
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GRADE : BUREAU / DIRECTION / SERVICE :
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ADRESSE PROFESSIONNELLE :
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TELEPHONE : ................................................ADRESSE
ELECTRONIQUE : ................................................
DESCRIPTION DE L'ACTIVITE PRINCIPALE EXERCEE Fonctions exercées :
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Exercez-vous ces fonctions : ?( A temps complet ?( A
temps partiel (indiquer la quotité : ..................) ?
PROJET DE CUMUL AVEC UNE ACTIVITE ACCESSOIRE
A - Description de l'activité envisagée
Identité, nature et secteur d'activité de l'organisme pour le compte
duquel s'exercera l'activité accessoire :
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Nature de l'activité accessoire[1] :
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Durée, périodicité et horaires approximatifs de l'activité :
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Conditions de rémunération de l'activité :
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Conditions particulières de réalisation de l'activité (déplacements,
variation saisonnière de l'activité...) :
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Exercez-vous déjà une ou plusieurs activité(s) accessoires (s) ?
( Oui ( Non En cas de réponse positive, veuillez décrire précisément ces
activités (caractère public ou privé, durée, périodicité et horaires
approximatifs, etc.)
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............................................................. Informations complémentaires que vous souhaitez porter à la
connaissance de l'administration :
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............................................................... DECLARATION SUR L'HONNEUR
(à remplir dans le cas d'un cumul avec une activité accessoire à
caractère privé)
Je soussigné (NOM PRENOM)
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..............
Souhaitant cumuler mon activité principale avec une activité privée
accessoire pour le compte de (nom et coordonnées de l'entreprise ou
de l'organisme)
........................................................................
.............
Déclare sur l'honneur ne pas être chargé, dans le cadre de mon
activité principale, de la surveillance ou de l'administration de
cette entreprise ou de cet organisme, au sens de l'article L. 432-12
du code pénal.
Fait à ....................................................
Le
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Signature :
B) Avis du supérieur hiérarchique
Avis du supérieur hiérarchique sur la demande de cumul
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Date
Signature (identité, grade et fonctions du responsable)
Important : en cas de changement substantiel dans les conditions
d'exercice ou de rémunération de l'activité faisant l'objet de cette
demande d'autorisation, il sera considéré que vous exercez une
nouvelle activité, et vous devrez formuler une nouvelle demande
d'autorisation.
L'autorisation que vous sollicitez n'est pas définitive. L'autorité
dont vous relevez peut s'opposer à tout moment à la poursuite d'une
activité qui a été autorisée, si :
- l'intérêt du service le justifie,
- les informations sur le fondement desquelles l'autorisation a été
donnée apparaissent erronées,
- l'activité autorisée perd son caractère accessoire. Décret n° 2011-82 du 20 janvier 2011 modifiant le décret n° 2007-658
du 2 mai 2007 - Articles 2 et 3
« Article 2 :
Les activités accessoires susceptibles d'être autorisées sont les
suivantes :
I.-Dans les conditions prévues à l'article 1er du présent décret :
1° Expertise et consultation, sans préjudice des dispositions du 2°
du I de l'article 25 de la loi du 13 juillet 1983 susvisée et, le cas
échéant, sans préjudice des dispositions des articles L. 413-8 et
suivants du code de la recherche ;
2° Enseignement et formation ;
3° Activité à caractère sportif ou culturel, y compris encadrement et
animation dans les domaines sportif, culturel, ou de l'éducation
populaire ;
4° Activité agricole au sens du premier alinéa de l'article L. 311-1
du code rural dans des exploitations agricoles non constituées sous
forme sociale, ainsi qu'une activité exercée dans des exploitations
constituées sous forme de société civile ou commerciale ;
5° Activité de conjoint collaborateur au sein d'une entreprise
artisanale, commerciale ou libérale mentionnée à l'article R. 121-1
du code de commerce ;
6° Aide à domicile à un ascendant, à un descendant, à son conjoint, à
son partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou à son
concubin, permettant au fonctionnaire, à l'agent non titulaire de
droit public ou à l'ouvrier d'un établissement industriel de l'Etat
de percevoir, le cas échéant, les allocations afférentes à cette aide
;
7° Travaux de faible importance réalisés chez des particuliers.
II.-Dans les conditions prévues à l'article 1er du présent décret et
à l'article L. 133-6-8 du code de la sécurité sociale, outre les
activités mentionnées au 1°, au 2°, au 3° et au 7° du I, et sa