Nom du client - Institut universitaire en santé mentale Douglas

Nom du client :________________________
Date :_____________ Évaluation globale de PACT 2ème partie : Santé physique Objectif : Le but recherché par l'évaluation de la santé physique est
d'évaluer rigoureusement l'état de santé et les conditions médicales
existant à l'heure actuelle pour s'assurer qu'un traitement approprié, un
suivi et un soutien soient fournis au client. Instructions : C'est l'infirmière agréée qui fait l'évaluation de la santé
physique. La première entrevue fixée pour compléter cette évaluation
devrait avoir lieu au cours des 72 heures qui suivent l'admission. Si
l'état mental du client le permet, l'évaluation complète peut se faire en
une heure. Cependant, l'évaluation nécessitera deux ou trois entrevues si
le client a des problèmes de concentration et d'attention - parfois il faut
attendre que le client se sente à l'aise avec le personnel avant qu'il ne
parle de sujets délicats tels les relations sexuelles. L'évaluation doit
être terminée 30 jours au plus tard après l'admission. L'infirmière agréée
ou l'infirmier agréé devrait se présenter au client comme la personne
clinique qui va s'occuper de tous ses problèmes de santé et qui va le
référer à des médecins de la communauté et suivre ses traitements. Une
entrée en matière pourra se faire en demandant au client s'il a des
problèmes de santé et évaluer alors s'il existe des difficultés de
communication sur le sujet de la santé. Si cela est possible, l'infirmière
obtiendra du client des autorisations écrites pour qu'elle puisse obtenir
des renseignements au sujet des traitements qu'il aurait reçus intra muros
ou en clinique externe. L'infirmière présentera son évaluation à la
première réunion qui sera tenue pour planifier le traitement sauf s'il
existe des inquiétudes immédiates, auquel cas elle devra consulter le
psychiatre et le chef d'équipe et faire part de ces inquiétudes au cours de
la réunion quotidienne de l'équipe. Médecin et dentiste actuels :
1.
Généraliste :_______________________________________________________________
_________________
Adresse :
____________________________________________________________________________
______
2. Dentiste :
____________________________________________________________________________
______
Adresse :
____________________________________________________________________________
______ 3. Maladies et troubles graves
(Maladie cardiaque (Calculs biliaires
(Diabète
(Haute pression (Infection rénale
(Arthrite
(Emphysème (Calculs rénaux (Glaucome
(Asthme (Ulcère à l'estomac (Goutte
(Maladie du foie (Désordre thyroïdien (Cancer
(Cirrhose (Anémie (HIV/SIDA
(Hépatite (Fièvre rhumatismale
(Autre ____________ 4. Cas d'attaque : Oui ( Non (
Fréquence :
Dernière attaque :
Durée :
Genre :
Nom du
client_____________________
5. Hospitalisations antérieures
|Nom de l'hôpital et |Date |Causes (par ex. blessures, |
|adresse | |chirurgie, analyses et actes |
| | |médicaux |
| | | |
| | | | Médicaments pris à l'heure actuelle (sauf médicaments psychiatriques) 6. Faites la liste des médicaments que vous prenez en ce moment, leur
dose, leurs fréquences, les raisons pour
lesquelles vous les prenez, quand avez-vous commencé à les prendre,
quand, la dernière fois? Nom du
médecin qui les a prescrits. |Médicament|Posologie |Fréquence |Raison |Date début|Date fin |Médecin |
| | | | | | | |
| | | | | | | | 7. Médicaments pris aujourd'hui :
________________________________________________________________
8. Médicaments apportés par le client :
____________________________________________________________
Qu'en avez-vous fait?
________________________________________________________________________
9. Prenez-vous habituellement vos médicaments de la façon prescrite par
le médecin ou cela est-il difficile pour
vous? :
Pour quelle raison? : 10. Avez-vous eu de mauvaises réactions causées par les médicaments dans
le passé?
Allergies 11. Décrivez vos allergies :
aux médicaments
à la nourriture
Fièvre des foins ou rhinite d'origine allergique
Autres État de santé de la famille 12. Père : vivant ( décédé ( Âge, ou âge au
décès
13. Mère : vivante ( décédée ( Âge, ou âge au décès 14. S?urs : Nombre de s?urs vivantes ______ Nombre de s?urs décédées
______
Causes des décès
___________________________________________
15. Frères : Nombre de frères vivants ________ Nombre de frères
décédés ______
Causes des décès
___________________________________________ 16. Enfants (nombre, noms et dates de naissance ou âge)
Nombre d'enfants décédés __________________________________ Cause des décès __________________________________________ Les maladies dans la famille Nom de la personne
17. (Maladie cardiaque
___________________________________________________
18. (Diabète
___________________________________________________
19. (Glaucome
___________________________________________________
20. (Cancer
___________________________________________________
21. (Goitre
___________________________________________________
22. (Hypertension ou haute pression
___________________________________________________
23. (Maladie mentale
___________________________________________________
24. (Abus de substances psychoactives
___________________________________________________
25. (Autre
___________________________________________________ Les examens médicaux les plus récents Date
Médecin qui l'a demandé
26. (Examen physique ________
____________________________________
27. (Radiographie des poumons ________
____________________________________
28. (Examen de l'ouïe ________
____________________________________
29. (Examen pelvien / frottis cervical ________
____________________________________
30. (Tests de laboratoire ________
____________________________________
(Examen du sang ________
____________________________________
(Formule sanguine complète ________
____________________________________
(Anticorps de l'hépatite B ________
____________________________________
(Analyses d'urine ________
____________________________________
(Test VIH ________
____________________________________
(Test cutané pour la tuberculose (Test Mantoux) __________: Réaction :
(Négative (Positive Condition physique :
31. Hauteur _____ Poids _____ Poids habituel ________
Poids normal( au-dessus de la normale ( en-dessous de la
normale(
32. T. ________ P. ______ (rég. / irrég.) R. _______ P.A.
_________
33. Cheveux : couleur : __________ État : _________________________ 34. Audition : Adéquate ( Déficience partielle (
Déficience complète (
Prothèse auditive ______________________ type
_________________________________
35. Yeux : Couleur ____________________
Vision : Adéquate ( Déficience partielle (
Déficience complète (
Vision corrigée : Oui Non Verres Verres
de contact
Opticien / ophtalmologue :
Adresse :
Date du dernier examen de la vue :
Lunettes achetées à : 36. Dents : Naturelles ( En bon état ( En mauvais état (
Dentiers : Supérieur ( Inférieur ( Partiel
(
Appareil d'orthodontie : _________________________________________
Date du dernier examen dentaire :__________________________________
37. Capacités ambulatoires : Sans assistance ( Assisté (
Spécifier
Prothèse : Type
Appareils correctifs : Type
38. Peau : État
Indices notables (par ex. cicatrice, contusion, tatouage, tâche de
vin) et endroit 39. Selles : Régulières ( Irrégulières (
Médicaments pour les selles : Questions pour les femmes seulement :
40. Avez-vous des menstruations? Oui ( Non (
41. À quand remontent vos dernières menstruations? Mois / Année
42. Vos menstruations sont-elles régulières? Oui ( Non (
43. Si la réponse est OUI, combien de jours durent-elles?
44. Combien de jours se passe-t-il entre les menstruations?
45. Faites-vous régulièrement l'auto-examen des seins? Oui ( Non
(
46. Êtes-vous jamais tombée enceinte? Oui ( Non (
Nombre de grossesses : Naissances_____ Avortements _____Fausses
couches_____ Enfants mort-nés______
47. Avez-vous en ce moment des pertes inhabituelles ou un inconfort au
vagin? ___________________________
48. Avez-vous déjà été traitée pour une infection
vaginale?____________________________________________
La nutrition
49. Besoin de nourriture spéciale (par ex. diète pour diabète, intolérance
au lactose, mauvaise absorption)
50. Éval