Aanvraag ADNR-attest - Mobilit.Belgium

| |Centre d'examen |
| |Posthoflei 5, 2600 Berchem, Tél. +32 (0)3 229 |
| |00 48 - Fax +32 (0)3 229 00 34 |
| | |
| |Secrétariat central Attestations de |
| |qualification Navigation intérieure |
| |City Atrium - Rue du Progrès 56, 1210 Bruxelles|
| | |
| |Tél. +32 (0)2 277 36 38 - Fax +32 (0)2 277 40 |
| |46 |
|Demande Attestation ADN (cochez) |
| Examen: base (8.2.1.3) | Examen: gaz (8.2.1.5) | Examen: chimie |
| | |(8.2.1.7) |
Instructions:
1. Complétez et imprimez.
2. Signez le formulaire à l'endroit prévu à la page suivante.
3. Envoyez le formulaire, accompagné des documents requis, de préférence au
Centre d'examen.
4. Versez la rétribution.
|Le demandeur |
|Nom: | |
|Prénom(s) | |
|Numéro national belge | | |
|Lieu de naissance | |
|Date de naissance (jj.mm.aaaa) | |
|Pays de naissance | |
|Nationalité | |
|Téléphone et/ou gsm (inclus | |
|code du pays) | |
|e-mail | |
|Adresse |Rue +Numéro + | |
|(suivant la |boîte | |
|carte | | |
|d'identité) | | |
| |Code postal | |
| |Commune | |
| |Pays | |
|Adresse de |Rue + Numéro + | |
|correspondanc|boîte | |
|e | | |
|(le cas | | |
|échéant) | | |
| |Code postal | |
| |Commune | |
| |Pays | |
| | |
|Le cours |
|A suivi le cours ADN |De (date) Jusqu'au (date) |
|Centre de cours reconnu | DGT Dangerous Goods Training vzw - 9060 |
|(cochez) |Zelzate |
| |Cenflumarin KTA - 2070 Zwijndrecht |
| |BLM Opleiding & Training vzw - 9290 Berlare |
| |Service social de la Batellerie asbl - 4683 |
| |Vivegnis |
| |
|L'examen adn base doit avoir lieu dans les 6 mois qui suivent le cours |
|Date de l'examen |Centre |Les examens informatisés se déroulent|
| |d'examen |dans le centre d'examen. |
| | |Si votre dossier est complet, nous |
| | |vous contactons afin de fixer une |
| |Antwerpen |date pour l'examen. |
| |(berchem) | |
|Langue de l'examen (cochez) | français néerlandais |
|Délivrance de l'attestation |
|L'attestation adn sera envoyée à votre adresse | | |
|Conditions et documents à joindre |
Instructions:
1. Indiquez suivant le cas
2. Ajoutez le document concerné
3. Versez la rétribution | |Autorité |
| Examen base |
| âge au moins 18 ans |( |
| copie de la carte d'identité (recto/verso) ou du passeport |( |
|en cours de validité | |
| 1 photo d'identité récente (indiquez les nom et prénom au |( |
|verso) | |
| preuve de la participation au cours ADN base |( |
| Examen gaz ou chimie |
| copie de la carte d'identité (recto/verso) ou du passeport en|( |
|cours de validité | |
| 1 photo d'identité récente (indiquez les nom et prénom au |( |
|verso) | |
| copie de l'attestation ADN de base |( |
|Vous devrez renvoyer l'original de l'attestation ADN de base | |
|dès réception de la nouvelle attestation ADN gaz ou chimie | |
| preuve de la participation au cours ADN gaz ou chimie |( |
| preuve d'au moins 1 an de navigation (180 jours) à bord d'un|( |
|bateau type G (8.2.1.5.) ou type C (8.2.1.7.) | |
|Les voyages, prouvés par le livre de bord ou le livret de | |
|service, doivent être exécutés dans les 2 ans avant ou après | |
|la réussite de l'examen. | |
| copie du certificat d'agrément du bateau à bord duquel le |( |
|temps de navigation requis a été effectué. | |
| |
|Rétribution à payer |
|La rétribution de 127 euros doit être versée sur le compte |( |
|BIC PCHQBEBB // IBAN BE98 6792 0042 1093 de la Direction | |
|Navigation intérieure, City Atrium - Rue du Progrès 56 à 1210 | |
|Bruxelles, avec, en communication, les nom et prénom du | |
|demandeur ainsi que le document souhaité | |
| | |
|Date: |Signature du demandeur | |
| |(à l'intérieur du cadre au| |
| |stylo ou au feutre noir) | |