Douleur thoracique - polys-ENC-reims.tk

DOULEUR THORACIQUE Pr. Martial Hamon -Service des Maladies du C?ur et des Vaisseaux CHU Caen - Avenue Côte de Nacre - 14033 Caen cedex INTRODUCTION La douleur thoracique est une cause très fréquente de consultation et
correspond à plus de 50 % des motifs d'hospitalisations en cardiologie. Il
s'agit donc d'un symtôme très fréquent qui pose le problème de son
étiologie extrêmement variée mais dominée par les causes cardiovasculaires
et en priorité par l'insuffisance coronaire. Un interrogatoire précis et un
examen clinique minutieux permettent souvent d'orienter le diagnostic.
Parmi les causes cardiovasculaires trois urgences vitales doivent être
rapidement éliminées : en priorité l'infarctus du myocarde, puis par ordre
de fréquence l'embolie pulmonaire et la dissection aortique.
Si les douleurs thoraciques aiguës dans leurs formes typiques permettent
d'évoquer très rapidement une étiologie il ne faut pas méconnaître la
grande fréquence des formes atypiques. INTERROGATOIRE L'interrogatoire du patient est une étape importante dans l'orientation
diagnostique surtout si la description de la douleur est typique. On fera
préciser :
- le type de douleur (constrictive, brûlure, écrasement, pincement)
- le mode de déclenchement (spontanée, à l'effort ou équivalent,
postural)
- l'horaire (fixe ou non, au cours du nychtémère)
- la durée et l'intensité (heure de début, paroxysmes éventuels)
- l'ancienneté et l'évolution (aiguë ou chronique)
- la sensibilité éventuelle à la trinitrine
- la topographie (punctiforme, rétrosternale, basithoracique)
- les irradiations (membres supérieurs, mâchoire, dos)
- la reproduction éventuelle de la douleur à la palpation (origine
pariétale)
- les signes d'accompagnements (dyspnée, palpitations, cyanose,
lipothymie, diaphorèse, fièvre, troubles digestifs).
- les attitudes antalgiques (antéflexion)
ORIENTATION ETIOLOGIQUE L'interrogatoire doit être complété par un examen clinique particulièrement
centré sur les appareils cardiovasculaire et pleuro-pulmonaire. Certains
examens complémentaires comme l'électrocardiogramme et la radiographie
pulmonaire seront systématiques et d'autres examens seront prescrits en
fonction de l'orientation clinique. I - Douleurs d'origine cardio-vasculaire (Tableau) 1 - L'insuffisance coronarienne L'examen clinique et l'interrogatoire permettent de confirmer un terrain
prédisposant avec des antécédents personnels ou familiaux et des facteurs
de risque associés comme l'hypertension, le diabète, le tabagisme, une
dyslipidémie ou une obésité. a - Angor stable Elle se traduit par l'angine de poitrine ou angor qui dans sa forme typique
et stable se résume à une douleur rétrosternale, constrictive, irradiant
dans les bras et les mâchoires, provoquée par l'effort et calmée par la
prise de trinitrine en sub-linguale. Elle correspond le plus souvent à des
sténoses athéromateuses des artères coronaires mais peu se rencontrer sur
un réseau coronaire normal (angor fonctionnel : sténose aortique,
anémie...). L'ECG de repos est le plus souvent normal et l'épreuve d'effort
permet de confirmer le diagnostic en reproduisant la douleur et en
enregistrant un sous-décalage du segment ST. b - Angor instable L'apparition de la douleur au repos évoque l'angor instable qui peut
précéder l'évolution vers l'infarctus du myocarde. La douleur présente les
mêmes caractéristiques mais impose une prise en charge en urgence en milieu
spécialisé.
L'ECG est l'élément essentiel du diagnostic et permet de distinguer les
syndrômes coronaires aigus avec ou sans sus-décalage du segment ST avec une
prise en charge diagnostique et thérapeutique résumée dans la Figure. Après
avoir éliminé un infarctus du myocarde, une stratification du risque peut
être effectué sur les éléments cliniques (récurrence angineuse,
insuffisance cardiaque), électriques (persistance ou réapparition d'un sous
décalage de ST) et biologiques (élévation des troponines : marqueurs de
souffrance myocardique) avant d'orienter son patient vers une stratégie
invasive plus ou moins rapide (Figure). c - Infarctus du myocarde Le diagnostic d'infarctus du myocarde repose sur l'interrogatoire (douleur
thoracique prolongée > 30mn, et un tracé ECG montrant une IDM en voie de
constitution : onde de Pardee). Le risque vital impose une prise en charge
médicalisée en urgence et l'objectif thérapeutique est l'ouverture
artérielle dans les plus brefs délais en utilisant tous les moyens
disponibles (thrombolyse, angioplastie coronaire) (Figure). 2 - Embolie pulmonaire La douleur est brutale basithoracique augmentée par les mouvements
respiratoires et s'accompagne d'une dyspnée, d'une angoisse et parfois
d'une syncope ou d'un état de choc en cas d'embolie massive. Le contexte
est souvent évocateur avec un mauvais état veineux, un alitement prolongé,
une intervention chirurgicale récente, un long voyage ou toute situation
qui pourrait favoriser une thrombose veineuse des membres inférieurs. L'ECG
ne montre pas de signe d'ischémie évolutive (parfois : tachycardie, bloc de
branche droit, dextro-rotation du coeur (S1Q3), troubles de repolarisation
à droite), la gazométrie peut retrouver une hypoxie associée classiquement
à une hypocapnie et la radiographie pulmonaire est le plus souvent normale
à la phase aiguë. Tous ces éléments doivent faire évoquer en association
avec l'examen clinique et le contexte le diagnostic d'embolie pulmonaire
qui doit alors être confirmé par la réalisation d'un scanner spiralé à
réaliser en urgence. Dans les formes sévères, l'échographie cardiaque met
en évidence une dilatation des cavités droites avec élévation des pressions
voire un septum paradoxal qui peut justifier une fibrinolyse en urgence.
Dans les formes moins sévères ou en cas de négativité du scanner mais de
forte suspicion d'embolie pulmonaire une scintigraphie pulmonaire peut se
justifier car elle est plus sensible pour les embolies distales. Une
scintigraphie de ventilation perfusion est alors réalisée et en absence de
pathologie pulmonaire associée, la présence de zones ventilées mais non
perfusées évoquent très fortement le diagnostic. 3 - Dissection aortique La douleur est très intense d'installation brutale antérieure avec souvent
des irradiations dorsales et lombaires. Il peut s'agir de sujets à risque
comme les patients ayant un syndrome de Marfan ou des sujets hypertendus et
athéromateux anciens. A l'examen l'absence ou la diminution d'un pouls peut
faire évoquer le diagnostic avec parfois dans certaines formes un souffle
diastolique d'insuffisance aortique très évocateur s'il est récent. L'ECG
est le plus souvent normal et la radiographie pulmonaire avec élargissement
du médiastin doit faire réaliser une échographie cardiaque transthoracique
et surtout transoesophagienne ou un scanner voir mieux une IRM pour
confirmer la dissection aortique et en définir le stade. 4 - Douleurs péricardiques a - La péricardite aiguë Il s'agit souvent d'un sujet jeune de sexe masculin qui dans un contexte
infectieux se plaint d'une douleur thoracique souvent localisée, atypique
pouvant irradier vers l'épaule ou le bras gauche accentuer par
l'inspiration profonde et soulager par l'antéflexion du tronc.
L'auscultation peut mettre en évidence un frottement fugace dans le temps
et dans l'espace. L'ECG ne montre pas de signe d'ischémie mais des troubles
de repolarisation labiles diffus et concordants dans toutes les
dérivations. L'échographie cardiaque ne montre pas de trouble de la
cinétique segmentaire et peut retrouver un épanchement péricardique.
L'évolution est plus souvent simple sous aspirine mais la récidive est
fréquente. b - Syndrome de Dressler Réaction péricardique avec syndrome fébrile survenant habituellement au-
delà de la première semaine dans les suites d'un infarctus du myocarde
étendu. c - Syndrome post-cardiotomie Péricardite après chirurgie cardiaque en association avec un contexte
fébrile et un syndrome inflammatoire biologique. 5 - Autres : anévrysme aortique, sydrome de Barlow Des explorations de douleurs thoraciques souvent atypiques peuvent amener à
découvrir d'autres affections cardiovasculaires comme un anévrysme aortique
ou un syndrome de Barlow qui peut être évoqué en présence d'une
insuffisance mitrale et d'un clic méso-systolique. L'échographie cardiaque
confirme alors le prolapsus valvulaire mitral.
II - Douleurs d'origine pleuro-pulmonaires L'embolie pulmonaire a été classée dans les causes cardiovasculaires.
Une liste non-exhaustive des douleurs d'origine pleuro-pulmonaires est
donnée à titre indicatif ci-dessous : - Epanchement pleural (douleur latéralisée, variable avec la respiration et
la toux)
- Pneumothorax
- Pneumopathies infectieuses (syndrome infectieux)
- Douleurs pleurales chroniques (pachypleurite, mésothéliome) III - Douleurs d'origine oesophagienne et digestive De nombreuses étiologies peuvent être citées :
- dysphagie
- spasme oesophagien (douleur d'allure angineuse brève mais déclenchée par
la déglutition
- reflux gastro-oesophagien
- rupture oesophagienne
- douleurs projetées : pancréatite, cholécystite, colite spasmodique IV - Douleurs thoraciques d'origine non viscérales 1) musculaires ou squelettiques (arthralgie chondro-costale ou syndrome
de Tietze avec une douleur reproduite à la palpation, fractures costales,
arthrite)
2) nerveuses (douleurs de type radiculaire : fractures, inflammation,
infections, tumeurs)
3) dystoniques (cortège neuro-végétatif, diagnostic d'élimination) L'ESSENTIEL En conclusio