Questionnaire patient polysomnographie - Cabinet médical Pégase

Questionnaire patient polysomnographie DONNEES MEDICALES Poids : .......... kg Taille : ........... cm BMI :
.........
Tension artérielle : ........../........... mmHg
Traitement médicamenteux :
SOMMEIL GENERAL 1. Quel est votre problème le plus important avec le sommeil ? 2. Depuis combien de temps ce problème existe-t-il ? (années/mois)
3. Y a-t-il d'autres problèmes liés au sommeil ou à l'état de veille ?
4. Etes-vous déjà traité pour un problème de sommeil ? ( non ( oui
Si oui : Pour quel problème ?
Quel traitement a été mis au point ?
Par qui étiez-vous traité(e) ?
Est-ce que ce traitement a été bénéfique ? ( non ( oui
RONFLEMENT - APNEE
5. Souffrez-vous de nez bouché ?
( jamais ( rarement ( parfois ( souvent ( toujours 6. Avez-vous un jour été examiné(e) pour une allergie ?
( non ( oui
Si oui, indiquez le résultat de l'examen : 7. Ronflez-vous ?
( jamais ( rarement ( parfois ( souvent ( toujours 8. La position de sommeil a-t-elle une influence sur le ronflement ?
( non ( oui Si oui : ( Dos ( Droite ( Gauche ( Ventre 9. Votre partenaire a-t-il remarqué que vous arrêtiez de respirer pendant
le sommeil ?
( jamais ( rarement ( parfois ( souvent ( toujours 10. Vous réveillez-vous le matin avec un mal de tête ?
( jamais ( rarement ( parfois ( souvent ( toujours
11. Vous levez-vous la nuit pour uriner ?
( non ( oui : .... x/nuit
12. Vous réveillez-vous le matin avec la bouche sèche ou la gorge
douloureuse ?
( jamais ( rarement ( parfois ( souvent ( toujours
13. Au réveil, êtes-vous plus fatigué que la veille ?
( jamais ( rarement ( parfois ( souvent ( toujours
14. Transpirez-vous excessivement la nuit ?
( jamais ( rarement ( parfois ( souvent ( toujours SOMNOLENCE 15. Vous sentez-vous exagérément endormi pendant la journée ?
Par cette question on entend : une tendance anormale à tomber endormi
et pas de la fatigue
( non ( oui Si oui, depuis combien de temps ? (années/mois)
16. Trouvez-vous que cette somnolence est la conséquence d'un mauvais
sommeil ?
( non ( oui
17. Vous sentez-vous fatigué(e) ?
Par cette question, on entend : apathie ou un manque d'énergie afin de
réaliser vos tâches quotidiennes.
( Jamais ( Rarement ( Parfois ( Souvent ( Toujours
18. Souffrez-vous de courbatures ou de douleurs corporelles en général ?
( Jamais ( Rarement ( Parfois ( Souvent ( Toujours
19. Avez-vous des troubles de la mémoire ou de la concentration ?
( non ( oui Si oui, lesquels ? 20. Echelle d'Epworth
Avec quelle facilité pourriez-vous vous assoupir ou tomber endormi
dans les situations mentionnées ci-dessous ? Tentez de vous imaginer
comment vous pourriez être influencé par les situations reproduites ci-
dessous, même si vous n'avez pas récemment vécu ces situations.
Choisissez un chiffre qui convienne le mieux à chaque situation parmi
l'échelle se trouvant ci-dessous. Est-ce que je tomberais endormi dans
les situations suivantes ? (0 = « jamais » ; 1 = « il y a peu de
chances » ; 2 = « il y a une chance raisonnable, 3 = « il y a une
grande chance »).
Lecture (0 (1 (2 (3 Coucher après-midi (0 (1
(2 (3
TV (0 (1 (2 (3 Conversation (0 (1 (2 (3
Théâtre - réunion (0 (1 (2 (3 Après repas de
midi sans alcool (0 (1 (2 (3
Passager en voiture (0 (1 (2 (3 Voiture à
l'arrêt (0 (1 (2 (3 21. Avez-vous déjà (ou presque) eu un accident parce que vous tombiez
endormi(e) pendant que vous rouliez ?
( non ( oui Si oui, décrivez les circonstances de cet (ces)
événement(s) :
DONNÉES MÉDICALES ET DE SANTE
22. Que prenez-vous comme médicaments ?
|Médicaments - |Quantité |Raison |Fréquence |
|Herbes | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
23. Faites-vous de l'exercice physique ? ( non ( oui
24. Comment a évolué votre poids au cours du temps ? |Age |Poids | |
|20 ans | | |
|30 ans | |Poids le plus important jamais atteint : |
| | |............. kg à l'âge de ...... ans |
|40 ans | | |
|50 ans | | |
|60 ans | | | 25. Votre poids a-t-il changé ces derniers temps ? ( - ( = ( +
Combien ? ... kg
26. Votre appétit : ( diminue ( ne change pas ( augmente 27. Si vous avez grossi ces derniers temps, trouvez-vous que le problème
de sommeil s'est aggravé suite à cette augmentation de poids ? ( non
( oui 28. Avez-vous essayé de suivre un régime ? ( non ( oui
Si oui, quelle a été votre perte de poids maximale ? ........... kg 29. Avez-vous un jour fumé ? ( non ( oui
Si oui, à quel âge avez-vous commencé ? ......... ans
30. Fumez-vous encore ? ( non ( oui
Si non, en quelle année avez-vous arrêté ? .............
Si oui, que fumez-vous ? ........... cigarettes ........... autre(s) (
...
Combien par jour ? ..................
31. Buvez-vous des boissons contenant de la caféïne ? ( non ( oui
Si oui, indiquez le nombre de consommation par jour :
... café(s) ... coca(s) ...thé(s) ... autre(s) ( ... 32. Combien de boissons contenant de l'alcool consommez-vous pendant les
jours de travail ?
... verre(s) de bière ... verre(s) de vin ... verre(s) de boisson
forte 33. Combien de boissons contenant de l'alcool consommez-vous pendant le
week-end?
... verre(s) de bière ... verre(s) de vin ... verre(s) de boisson
forte
34. Avez-vous un jour consommé des drogues illicites ? ( non ( oui
Si oui, lesquelles ? PRE-NUIT : QUESTIONNAIRE Date (jour/mois/année) ............................. (hh/mm)
.......................................... 1. Etiez-vous anormalement stressé(e) aujourd'hui ? ( non ( oui
Si oui, expliquez :
2. Combien d'heures avez-vous dormi la nuit précédente ? ........... heures 3. Etait-ce suffisant ? ( non ( oui 4. Avez-vous fait une sieste ? ( non ( oui 5. Donnez ci-dessous les médicaments que vous avez pris aujourd'hui : |Médicaments |Dose |Moment |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
6. Avez-vous pris des médicaments excitants ou sédatifs : ( non ( oui
Si oui, indiquez-les ci-dessous :
|Médicaments |Dose |Moment |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | | 7. Buvez-vous de l'alcool?
( jamais ( occasionnellement ( parfois ( souvent
8. Combien de boissons alcoolisées consommez-vous par jour ?
................. 9. Avez-vous consommé de l'alcool aujourd'hui ? ( non ( oui
Si oui : quand ? ................ quelle boisson ?
..................... combien ?.................... 10. Quel est votre principal problème de sommeil ?
11. Ronflez-vous ? ( non ( oui
Si oui : ( occasionnellement ( parfois ( souvent
Depuis combien d'années ? ............ ans 12. Votre partenaire a-t-il(elle) remarqué que vous vous arrêtiez de
respirer pendant le sommeil ?
( jamais ( occasionnellement ( parfois ( souvent 13. Etiez-vous souvent somnolent pendant la journée ? ( non (
oui
14. Etiez-vous dépressif pendants les mois précédents ? ( non (
oui 15. Etiez-vous réveillé de bonne heure des derniers mois ? ( non
( oui
16. Aviez-vous eu une perte d'appétit ? ( non ( oui
17. Etiez-vous angoissé ces derniers temps (pendant la nuit) ? ( non
( oui
18. Vous êtes-vous réveillé d'un rêve ces derniers mois ? ( non
( oui
19. A quelle heure allez-vous vous coucher d'habitude ?
....................... (hh/mm) 20. Avez-vous pour l'instant des troubles physiques ? ( non (
oui
Si oui, expliquez :
21. Vous sentez-vous prêt à dormir ? ( non ( oui
Si non, expliquez : POST-NUIT : QUE