RHUMATOLOGIE

Decun Hélène Chabardès Arnaud
Rhumatologie
- Sémiologie du rachis - A- Rappels : Le rachis est un axe constitué de 3 segments :
- segment cervical = 7 vertèbres cervicales (mobile +++)
- segment dorsal = 12 vertèbres dorsales (peu mobile -)
- segment lombaire = 5 vertèbres lombaires (mobile) Les segments cervical et lombaire sont les plus touchés en pathologie. Ces 3 segments ont chacun leur courbure :
- segment cervical = lordose
- segment dorsal = cyphose
- segment lombaire = lordose Le rachis est composé de 3 systèmes anatomiques :
- la colonne antérieure = colonne disco somatique
- le canal rachidien
- l'arc postérieur Ces 3 systèmes anatomiques forment le segment mobile de JUNGHANS. Quand un
système est touché, ça va retentir sur les autres systèmes. 1) La colonne antérieure :
= corps vertébral des vertèbres + le disque intervertébral Le disque intervertébral est une lentille biconvexe
fibrocartilagineuse, avasculaire, au contact des cartilages et des
ligaments vertébraux antérieur et postérieur par lesquels il se nourrit par
diffusion. Au sein du disque se situe le nucleus pulposus (d'aspect
gélatineux). Il est entouré par l'annulus fibrosus, plus résistant.
Le disque sert d'amortisseur au rachis : il absorbe les contraintes
mécaniques. Au cours de l'évolution, le disque change de consistance : - chez l'enfant : le disque est très gros, très souple, très riche en
eau. Mais le plateau (corps vertébral) est peu solide.
> Pathologie : Chez l'adolescent : dystrophie de croissance = maladie
de Scheüermann. Le disque s'imprime dans les plateaux.
- Chez l'adulte : le disque s'appauvrit en eau. Quant à eux, les
plateaux deviennent solides. Le nucleus pulposus a tendance à
s'encastrer dans le ligament intervertébral postérieur, quand le
rachis est en flexion.
> Pathologie : hernie discale.
- Chez la personne âgée : le disque s'amincit, et devient pauvre en
eau.
> Pathologie : arthrose = pincements discaux. Les ligaments vertébraux postérieurs et antérieurs sont richement
vascularisés et innervés.
Nb : Mal au dos sans atteinte de nerfs : touche les ligaments, notamment le
postérieur.
2) L'arc postérieur :
Il comprend :
- les processus articulaires postérieurs
- les lames, les épineuses, les pédicules
- les ligaments inter-transversaires et les ligaments jaunes. Rôle : maintien de la colonne vertébrale. 3) le canal rachidien :
La moelle épinière s'arrête en L2. Les racines lombaires et sacrées
descendent en queue de cheval jusqu'à S2. Les racines nerveuses sortent de
chaque vertèbre par les trous de conjugaisons. - A l'étage cervical, on a 8 racines nerveuses. La racine nerveuse prend le
chiffre de la vertèbre sous-jacente.
( Ex : la racine C2 sort entre C1 et C2. La racine C8 sort entre C7 et T1.
- A l'étage thoracique et lombaire, la racine prend le chiffre de la
vertèbre sus-jacente.
Les Segment mobile de Junghans :
( Disque en avant + processus articulaire postériur + ligaments - Unité anatomique transversale
- Permet au rachis d'être mobile Pathologie mécanique :
< chez le jeune :
- hernie discale qui viens comprimer un ligament
(en général après un gros traumatisme)
< chez sujet d'âge moyen
- début d'arthrose (processus dégénératif)
donc le canal rachidien et les foramen inter-vertébraux se
rétrécissent
donc les racines sont + facilement compressibles
exemple :
lombo sciatique ( faux mouvement provoque un petit débord discal qui
suffit à comprimer
< chez sujet âgé :
- canal lombaire rétrécit
Apparaît à partir d'un certain périmètre de marche sans évènement
anormal
Régresse quand le sujet est au repos.
Exemple : lombo sciatique pour mouvements quotidiens.
B- Examen clinique du rachis : * L'interrogatoire : > Antécédents > Milieu de vie > Signes associés (fièvre, rougeur, AEG...) Signe fonctionnel : la douleur
> Siège et irradiation
Ex : une douleur cervicale peut se projeter en thoracique
dos irradie la face latérale de la cuisse
> Durée et évolution
> Circonstance d'apparition (facteur déclenchant) : brutale ou progressive
en fonction de l'age :
- Chez le jeune : brutale ( pathologie discale
- Chez la personne âgée : brutale ( tassement vertébral
Une douleur progressive est le signe d'arthrose articulaire postérieure.
> Facteurs aggravants/antalgique
Exemple : calmé par repos au lit
> Traitement
> Intensité (EVA)
> Facteurs aggravants ou antalgiques (ex : calmé par repos au lit)
> Traitements prescrits (efficacité, tolérance...)
> Horaire : période de la journée
mécanique ( sur mouvement
inflammatoire ( réveil nocturne avec dérouillage matinal, à chiffrer
en minutes
* L'inspection : examen statique Plan frontal :
- patient debout, de dos ( processus épineux alignés
- on cherche des troubles statiques rachidiens.
- repères : - C7 = saillie vertébrale en bas du cou
- T7 = pointe de la scapula
- T10 = ombilic
- L4 = épine iliaque postérieure
- épineuse les + saillantes : T4, T7, T10, L4-L5
- déséquilibres latéraux :
( attitudes scoliotiques et scolioses:
Attitude scoliotique : patient a le dos bloqué par une action
Recherche de gibbosité : faire pencher le patient en avant
- si redevient harmonieux ( attitude scoliotique
- si gibbosité reste (scoliose (définie par concavité)
Plan sagittal :
- on regarde les 3 courbures physiologiques
- pathologie :
. Accentuation des courbures :
> hyperlordose lombaire
> hypercyphose thoracique
. Absence de courbure : dos plat
. Inversion de courbures > cyphose lombaire
. Attitude antalgique : perte de la lordose lombaire
inflexion latérale * Palpation et Percussion : - des épineuses : recherche d'une saillie anormale, d'un point douloureux,
d'un signe de la sonnette (en appuyant dans le dos, douleur irradié dans la
jambe).
- des masses musculaires paravertébrales : recherche d'une contracture,
d'une cellulo-myalgie
- des insertions ligamentaires : ilio-lombaires * Examen dynamique : (tous les tests ou signes présentés ci-dessous sont
peut-être compliqués à assimiler. Faîtes les vous expliquer par quelqu'un
qui est allé en cours) . Colonne lombaire : recherche d'une raideur
- le patient se penche en avant. On mesure l'indice de Schöber (voir dessin
ci-dessous) qui doit être compris entre 3 et 6 cm. L'indice est
pathologique si la longueur est inférieure à 3 cm. d = épaisseur de deux doigts
si le patient se penche en avant, la longueur
comprise entre les deux traits augmente (de 4 cm
en moyenne) c'est cette augmentation qui constitue
l'indice de Schöber. - distance doigts/sol (normale = 0 cm)
Mais dépend aussi de la mobilité du bassin. - signe de Lasègue : atteinte radiculaire
Sert pour le suivit. Il faut lever au max la jambe du patient allongé. - raideur symétrique (signe inflammatoire) ou asymétrique (hernie discale). . Colonne dorsale :
- ampliation thoracique : mesure de la différence de périmètre du thorax
(tour de poitrine) entre l'inspiration et l'expiration. Si cette différence
est inférieure à 6 cm, c'est le signe d'une raideur thoracique.
- la flèche occipitale : distance mur/occiput (patient debout dos au mur) >
distance normale = 0 cm
- toucher ses oreilles en levant les bras . Colonne cervicale :
- rotation (C1 - C2)
- flexion / extension (C3 - C7) : distance menton/sternum (normal : flexion
= 0 cm et extension = 20 cm)
- latéroflexions * Examen général :
Il consiste surtout en un examen neurologique, systématique des 4 membres :
- Absence de déficit sensitif / moteur
- ROT : réflexe ostéo tendineux (réflexe après un petit coup)
. Non vif
. non poly cinétique
. non diffusé
- RCM : réflexe cutané musculaire
. RCA (RC Abdominal) présent
. RCP (RC Plantaire) : soit flexion plantaire, soit indifférence
C- Pathologies : Divers cas cliniques :
1.
Patient 20 ans, amené par les pompiers, douleur du rachis lombaire bas, de
survenue brutale il y a une heure, après avoir soulevé sa petite amie
Diagnostique : lombalgie aigue chez un sujet jeune sur hernie discale (
lumbago 2.
Homme de 50 ans, maçon. "mal de dos depuis plusieurs années, nombreux
lumbago, en arrêt de travail depuis 3 ans.
Diagnostique : lombalgie chronique commune 3.
patient 25 ans en urgence. Violente douleur lombaire du jour après un faux
mouvement + rapide douleur de la face externe du membre inférieur droit,
jusqu'à la face dorsale du pied.
Diagnostique : lombosciatique radiculaire commune du sujet jeune sur hernie
discale.
(mêmes signes que pour le lumbago, mais avec radiculalgie).
. Lombalgie :
Douleur lombaire basse, en barre
Irradiations > fesses, face postérieure des cuisses, sacrum
Il existe 2 lombalgies aigües :
- du sujet jeune (sur hernie discale)
- du sujet d'âge moyen ou âgé (sur décompensation de pathologie du
segment de Junghans) Lumbago : très fréquent
- sujet jeune
- sans antécédent
- début brutal
- facteur déclenchant
- douleur
. mécanique
. en barre
. irradiation possible (notamment bas des cuisse avant le genou)
- impulsivité (douleur +++ au moindre mouvement, à la moindre
toux...)
- attitude antalgique
- raideur asymétrique et contracture para vertébr