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METHODOLOGIE DANS LE CADRE
D'UNE INJECTION DE PRODUIT DE CONTRASTE
Introduction
L'utilisation en radiologie de composants iodés hydrosolubles a été
proposée pour la première fois en 1923 par Osborne. Cependant, la mauvaise
qualité de l'opacification et l'importance des effets secondaires ont
accéléré la recherche d'agents plus efficaces et mieux tolérés. L'iode est
l'halogène le plus utilisé en raison de sa radio-opacité élevée, sa forte
liaison avec les structures benzéniques et sa large disponibilité.
Les premiers produits utilisés furent les monoiodés suivis par les
diiodés dont l'utilisation en clinique fut freinée en raison de leur
importante toxicité. Apparurent ensuite les produits triiodés,
hyperosmolaires, ioniques et hydrosolubles responsables d'une meilleur
opacification et caractérisés par une meilleure tolérance. Le premier
produit ionique hexa-iodé de basse osmolalité est disponible depuis courant
1975. Enfin, dans les années 80 sont nés les non-ioniques de basse
osmolalité. Les produits de contraste non-ioniques ont significativement
améliorés l'utilisation des produits de contraste iodés notamment grâce à
la diminution de leur osmolalité.
Les principales indications demeurent l'angiographie et l'urographie
mais aussi l'hystérosalpingographie, l'arthrographie...
I/ GENERALITES SUR LES PCI a) Définitions
En imagerie médicale, un produit de contraste est un médicament qui
augmente artificiellement le contraste permettant de visualiser une
structure anatomique ou pathologique naturellement peu ou pas contrastée,
et que l'on aurait donc du mal à distinguer les tissus voisins.
Pourquoi utilise-t-on l'iode ?
L'iode possède un numéro atomique élevé (Z=53) qui atténuent fortement
les photons X, essentiellement par effet photo-électrique. Il présente une
forte liaison avec les structures benzéniques. L'iode est aussi très
disponible dans le commerce. 3 caractéristiques physico-chimiques classent les PCI :
- Osmolalité : nombre de particules osmotiquement actives, autrement dit
celles qui exercent une force sur les parois semi-perméables, qui
l'entourent par kg de solvant (eau).
> L'unité de l'osmolalité est la milliosmole par kg d'eau :
mOsm/kg H2O
> Elle varie en fonction de la concentration en iode.
> Elle est définit par rapport à celle du plasma (300
mOsm/Kg). En cas de très forte osmolalité, des échanges
hydriques par phénomènes d'osmose ont lieu.
> + osmolalité (, + diurèse ( - Viscosité : résistance qui s'oppose à un écoulement uniforme.
> L'unité est le centipoise (cp) ou le millipascalseconde
(mPa.s)
> ( si T° froide, si dimère, si fort concentré
> Gamme de viscosité pour les PC : 4 à 8 cp (plasma = 1,2 cp)
- Concentration en iode : pouvoir contrastant du produit de contraste,
donc son efficacité
> L'unité est le mg/ml (ou g/100ml)
> Le choix dépend de : l'examen, le patient, l'appareillage
> Ex : 350 à 370 mg/mL pour l'UIV, 240 à 300 mg/mL en scan,
220 à 250 mg/mL en intra-cavitaire.
Les PCI ont aussi d'autres propriétés :
- Caractère ionique ou non-ionique : les produits ioniques inhibent
davantage la libération de thrombine que les non ioniques (thrombine
activant la formation du clou plaquettaire).
- Hydrophilie : propriété qu'ont les colloïdes à attirer et à garder
l'eau avec une énergie plus ou moins grande.
Noyau benzénique = Hydrophobe = ( interférence avec les milieux
biologiques
( Ajouter de radicaux -OH placés autour du cycle benzénique = (
pas d'intéraction b) Les types de PCI
Elles se distinguent selon leur osmolalité et leur teneur en iode. 1. Monomère triodé ionique de HO
> Produits hyperosmolaires (PHO) (1500-2200 mOsm/Kg)
> Structure monomère (1 cycle benzénique)
> 3 atomes d'iode
> Sodium (solubilité) : la fonction acide est salifiée car Na+ rend
le produit soluble dans l'eau (-OH acide reste insoluble dans
l'eau)
> Rapport 3/2 (= nb I / nb particules formées une fois en solution)
> Ex: Radioselectan, Télébrix
> Utilisation : urographie car ( diurèse
Plus l'osmolalité est élevée, plus il est susceptible de présenter
des effets indésirables. C'est pourquoi on doit trouver un moyen de
réduire cette osmolalité.
(
2. a) Dimère hexa-iodé ionique de BO
> Produits hypoosmolaires (PBO) (600-900 mOsm/Kg)
> Structure dimère (2 cycles benzéniques)
> 6 atomes d'iode
> Sodium (solubilité)
> Rapport iode/particule = 6/2
> Ex: Hexabrix
> Utilisation : angio, phlébo car peu hypocoagulant b) Monomère triodé non-ionique de BO
> Produits hypoosmolaires (PBO) (600-900 mOsm/Kg)
> Sructure monomère (1 cycle benzénique)
> 3 atomes d'iode
> Radical (solubilité) : le radical remplace la fonction acide -OH
(qui reste insoluble dans l'eau)
> Rapport iode/particule = 3/1
> Ex : Iopamiron, Omnipaque, Ultravist, Iomeron, Xenetix
> Utilisation : angio, arthro, tube digestif
3. Dimère hexa-iodé non ionique IO (6/1)
> Produits isoosmolaire (PIO) (300 mOsm/Kg)
> Sructure dimère (2 cycles benzénique)
> 6 atomes d'iode
> Radical (solubilité)
> Rapport iode/particule = 6/1
> Ex : Visipaque
+ : tolérance, opacification, iso-osmolalité - : coût
important
c) Les différentes voies d'injection
- Intravasculaire
- Intrathécal (intrarachidienne)
- Intracavitaire (tube digestif, articulation,...)
d) Effets indésirables
1) Mouvements d'eau
> Dûs à l'osmolalité élevée
Ex : PHO entraîne 5 à 6x le volume de PC injecté
PBO ''''''''' 2 à 2,5x ''''''''''''''''''''''''''
> Vasodilatation périphérique
> Hypervolémie plasmatique (hémodilution transitoire)
> Déshydratation cellulaire compense ces mvmts d'eau (transfert d'eau
intracellulaire vers le milieu extracellulaire)
> Chaleur, rougeur
> Douleur intra artérielle à partir de 800 mOsm/kg 2) Réactions anaphylactoïdes
> = réactions pseudo allergiques = réactions de bio-incompatibilité
(? allergie)
> Hypotension, ?dème, ( de la perméabilité capillaire, ...
A retenir : l'allergie à l'iode n'existe pas. La réaction
« allergoïdes » ne s'exprime que face à la molécule transportant
l'iode. On peut donc être allergique à un PCI et pas à un autre. 3) Effets rénaux
> Diurèse osmotique forcée avec les PHO
> Insuffisance rénale aigue
> Nécrose tubulaire (dû à la baisse du débit sanguin local) 4) Effets cardiaques (surtout en coronarographie)
> Inotrope négatif (= ( de la force de contraction cardiaque),
perturbation du débit coronaire, ischémie potentielle
> Conséquences : crises d'angore (= angine de poitrine =
rétrécissement des vaisseaux cardiaques dû au dépôt de plaques
d'athérome), extrasystole, arythmie
5) Effets sur le système nerveux central
> Si lésion du SNC ou si contact à certains endroits (ex : plexus
choroïdes, area postrema, ...) ( nausées, vomissements
> Utilisation intrathécale des PCI
6) Effets sur les globules rouges
> Rigidification ( modification de l'agréguabilité des GR (ils
passent moins bien dans les capillaires et les bouchent)
> Conséquences : drépanocytose, ischémie
7) Effets sur la coagulation
> PCI ( effet anti-coagulant transitoire
> PC non-ioniques ( effets coagulant (( attention pour injection
intra-artérielle)
8) Autres effets
> Extravasation locale
> Réactions tardives (( 24h après l'injection) : céphalées, réactions
allergoïdes e) Effets secondaires en fonction de la gravité
f) Principaux facteurs de risque
> Asthme, antécédent de réaction aux PCI ( réactions anaphylactoïdes
> Insuffisance cardiaque, artérielle, angine instable, infarctus du
myocarde, âges extrêmes, cirrhoses ( réactions cardio-vasculaires
> Diabète n'est pas un facteur de risque mais vérifier l'hydratation
II/ Les contre-indications lors d'un examen avec PCI A VERIFIER IMPERATIVEMENT !
> La patiente ne doit pas être enceinte ou susceptible de l'être.
> Enlever tous les objets métalliques (appareil dentaire, bijoux,
barrettes dans les cheveux, soutien gorge, etc...).
EN CAS D'INJECTION DE PRODUIT DE CONTRASTE IODE > VERIFIER QUE LE PATIENT NE FAIT PAS D'ALLERGIE et en particulier à
l'iode. Demander comment se manifeste l'allergie ? (dans le but de
savoir si l'allergie est « vraie » ou non)
> SELON LE TYPE DE MANIFESTATIONS ALLERGIQUES le médecin pourra
prescrire une prémédication médicamenteuse (antihistaminique,
corticoïdes) ou bien décider de ne pas réaliser l'injection
(exemples : antécédents d'oedème de Quincke, urticaire géant). Le
risque de développer une réaction anaphylactoïde est le même que ce
soit un produit à basse ou haute osmolalité, ionique ou non
ionique. Antiallergiques utilisés (comprimés) : Aerius©, Celestene©, Solumedrol©,
Solupred© > VERIFIER QUE LE PATIENT N'E