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Les différents modes d'anesthésie et les thérapeutiques anesthésiques
I) La consultation d'anesthésie Plus de 48h avant l'acte. ATCD médicaux
ATCD chirurgicaux
Traitement habituel
- Anti-angineux : ne jamais arrêter le traitement.
- Anticoagulant :
o AVK : stopper 3 jours avant (relais à l'héparine).
o Héparine SC : stopper 8h avant.
o Héparine IV : stopper 2h avant.
o HBPM : stopper 24h avant.
o Anti-agrégants : stopper 4 jours avant.
Examen clinique
Classification ASA
- ASA 1: patient en bonne santé.
- ASA 2: affection peu grave sans limitation fonctionnelle.
- ASA 3: affection sévère avec limitation fonctionnelle.
- ASA 4: affection sévère constituant une menace vitale permanente.
- ASA 5: patient moribond avec espérance de vie < 24h.
II) La prémédication Sert à détendre sans endormir.
1h à 1h30 avant.
2 types : anxiolytiques (parfois anti-histaminiques) et/ou benzodiazépines.
III) Anesthésie générale Supprime la sensation de douleur, les réflexes moteurs.
3 parties : CS, induction et réveil.
Réalisé par 3 substances : hypnotiques, analgésiques et curares. 1) AG par IV
0. Les agents hypnotiques
Hypnovel * MIDAZOLAM Diprivan * PROPOLIS
Protoxyde d'azote * PROTOXYDE D'AZOTE Fluothane * HALOTHANE Bouteilles de gaz colorées en fonction du gaz :
- Blanche : O2.
- Noire : air.
- Bleue : protoxyde d'azote. 1. Les agents morphiniques
Fentanyl * FENTANYL Sufentanyl * SUFENTANYL 2. Les agents myorelaxants
Celocurine * SUXAMETHONIUM Nimbex* CIS-ATRACURIUM 2) Anesthésie par agents inhalés 3) La surveillance du patient anesthésié
Induction de l'anesthésie dans un endroit calme.
Dose d'analgésique adaptée en fonction du système nerveux sympathique.
Réveil dès l'arrêt de l'administration des agents anesthésiques. 4) Les complications de l'anesthésie générale
Choc anaphylactique à l'induction.
Hyperthermie maligne.
Hypoxie par dépression respiratoire (due aux curares).
IV) Anesthésie loco-régionale Anesthésie à proximité du nerf.
V) Anesthésie locale Injection d'anesthésiques locaux dans les tissus.
Ou application d'une gelée ou crème.
VI) SSPI 1) Le réveil normal
Disparition de l'effet des anesthésiques généraux :
- Récupération des réflexes (y compris pharyngo-laryngés).
- Récupération de la sensibilité nociceptive.
- Récupération de la conscience lucide.
Disparition de l'effet des morphiniques : réapparition de la douleur
(augmentation de la TA, tachycardie, sueurs, agitation, augmentation de la
FR).
Disparition de l'effet des curares : possibilité de bouger (demander de
lever la tête pendant 5s, car curarisation de la tête aux pieds, et
décurarisation des pieds vers la tête). 2) Conduite du réveil anesthésique
Toutes les 10 min :
3. Surveillance respiratoire.
4. Surveillance rénale (diurèse).
5. Surveillance digestive (sécrétions gastriques).
6. Surveillance de la température (retour à 37°C).
7. Surveillance biologique particulière.
8. Les soins à faire :
- Correction des perturbations physiologiques :
0. Réchauffement.
1. Oxygénation.
2. Rétablissement de la volémie.
3. Lutte contre la douleur.
- Eliminer les effets des analgésiques :
. Emploi d'anti-morphiniques ou d'antagonistes agonistes : Nubain
* - NALORPHINE.
. Emploi d'antagonistes non agonistes : Narcan * - NALOXONE.
- Eliminer les effets des curares : emploi d'anti-cholinestérasiques. 3) Le réveil pathologique
9. Les accidents de types respiratoires :
- Inhalation bronchique.
- Langue qui tombe en arrière.
- Encombrements.
- Embolies pulmonaires.
10. Les accidents hémorragiques :
- Pouls filant.
- Baisse de la TA.
- Extrémités froides.
- Extériorisation (drain, pansements).
11. Les accidents tensionnels :
- Chute de TA consécutive à une hypovolémie.
- Infarctus du myocarde.
12. Les complications neurologiques :
- Coma lié à une anoxie cérébrale irréversible.
- Pupille dilatée (signifiant une douleur cérébrale). Le chariot d'urgence
Indications Arrêt cardiaque, arrêt respiratoire, disparition du pouls fémoral et/ou
carotidien, TA imprenable, pâleur, cyanose, altération de la conscience,
réaction post-anesthésique, post-opératoire, choc septique. Composition du chariot
Mobile, scellé et doit comporter le matériel défini par la loi :
- Matériel d'aspiration.
- Matériel de perfusion.
- Matériel d'anesthésie.
- Matériel d'oxygénation, d'intubation et de ventilation.
- Matériel de réa.
- Appareil à ECG. Classification française (SMUR) :
Bleu = air / ventilation.
Rouge = sang / circulation.
Blanc = divers.
Le plateau supérieur Défibrillateur + électrodes.
Scope + câbles + électrodes.
Respirateur de transport.
Matériel d'asepsie.
Boîte à aiguilles.
Le rail extérieur Potence + mât.
Ambu à O2.
Manomètre mural + raccords.
Matériel d'aspiration.
Appareil à TA.
Multiprise + rallonges.
La planche à massage cardiaque
Le 1er tiroir : les solutés de remplissages
Bicarbonate de sodium 84? NaCl à 0,9%.
Elohes * (grosses molécules) Mannitol * (diurétique osmolaire).
Ringer Lactate *.
Le 1er tiroir : les drogues
Adrénaline Atropine.
Ephédrine Hypnovel *.
Lasilix * Narcan * (antidote de la morphine)
Rivotril * Solumédrol *.
Xylocaïne * 1% (régulateur du rythme cardiaque)
Chlorure de Ca Chlorure de Na.
Glucosé à 30% Sulfate de Mg.
Natispray * Ventoline * - SALBUTAMOL Le 2ème tiroir : la ventilation
Matériel de ventilation (ballon insufflateur, sondes et lunettes à O2).
Plateau d'intubation (laryngoscope, ouvre-bouche, canule de Guedel ...). Le 3ème tiroir : divers
Matériel de prélèvement et perfusion.
Matériel à pansement.
Matériel stérile.
Matériel d'aspiration gastrique.
Matériel pour la pose de SAD.
Autres matériels : robinets, prolongateurs, suture, bistouri, matériel à
glycémie.
Quelques règles absolues Après utilisation, désinfecter le chariot.
Le réapprovisionner.
Ne pas modifier l'emplacement du chariot.
Rebrancher le matériel.
Remplir la fiche de traçabilité.
Vérifier le chariot toutes les semaines (péremption, nettoyage,
remplissage). La VVC
Définition Extrémité distale au niveau de la VCS, de la VCI ou de la veine iliaque.
Introduction par la veine jugulaire interne ou par la veine sous-clavière.
Acte médical (sous assistance IDE).
Indications - Urgence et état de choc.
- Déficit du capital veineux périphérique.
- Injection de produits toxiques.
- Alimentation parentérale.
- Soluté de remplissage.
- Exploration hémodynamique.
- Transfusions massives.
NB : une solution hypertonique ou hypotonique n'est JAMAIS injectée sur une
VVP.
Préparation du patient - Zone de rasage.
- Asepsie.
- Shampoing (si jugulaire).
- Toilette.
- Réfection du lit.
- Chemise d'opéré propre.
- Ménage fait.
- Aucune allée et venue pendant la pose.
Matériel Masque, charlotte, sarrau et gants stériles. Technique de pose
- Désinfection IDE puis médicale.
- Trendelenburg (position déclive de 20° => pression veineuse augmentée
).
- Anesthésie locale.
- Ponction, pose, reflux et suture.
- Pansement transparent daté (refait tous les 3 jours).
- Radio pulmonaire. Entretien de la VVC
- Asepsie rigoureuse.
- Gants stériles (pansement, branchement).
- Compresses bétadinées pour toute manipulation.
- Réduire les manipulations au strict nécessaire.
- Changer le bouchon après chaque utilisation.
- Mettre la rampe sur un support.
- Protéger la rampe pour les transports.
- Faire la réfection du pansement dès qu'il est souillé et tous les 3 ou
4 jours (Trendelenburg).
- Changer les lignes veineuses et la rampe en même temps.
NB : tous les prélèvements peuvent être effectués sur la VVC (après une
purge).
Ablation
Acte sur PM.
Raisons : inutilité de la VVC, obstruction, infection locale ou
généralisée. Technique de l'ablation
- Tredelenbourg.
- Asepsie rigoureuse.
- Mise en culture (si demandée).
- Comprimer le point de ponction quelques minutes.
- Réaliser un pansement compressif.
- Laisser à plat au moins 15 min. Surveillance IDE
- Reflux positif à chaque prise de poste.
- Fixation correcte du cathéter à la peau.
- Anse de sécurité en dessous du plan dorsal.
- Système luer-lock correctement vissé.
- Voies inutilisées fermées par un bouchon.
- Poches >>> flacons.
- Débit permanent dans la VVC.
- Rinçure à l'héparine après chaque perfusion.
- Aucun déplacement sans surveillance. Complications Embolie gazeuse Mécanisme : toute brèche veineuse située à une altitude supérieure à
l'oreillette droite se trouve en pression négative et aspire l'air (effet
majoré par l'hypovolémie).
Signes : dyspnée, angoisse, tachycardie, troubles neurologiques, choc,
malaise, pâleur, cyanose, baisse de la TA, arrêt cardio-circulatoire.
CAT :
- Trendelenburg.
- Aspiration de tout l'air possible (seringue).
- Compression du point de ponction.
- Clamp de la VVC.
- O2 à haute concentration.
- 250 mg d'aspirine (éviter l'agrégation des plaquettes sur les bulles).
- Recompression de 34h en caisson hyperbare.
Changement de position Mécanisme : fil de suture desserré, VVC non fixée, cathéter déplacé.
CAT :
- Jamais renfoncer un cathéter sorti.
- Strips.
Thrombose Signes : débit de perfusion insuffisant, modification de la PVC.
CAT :
- Déboucher avec une seringue de sérum (par des aspirations).
- Jamais injecter.
Infection Si