prise en charge globale d'un polytraumatise en urgence

PRISE EN CHARGE GLOBALE D'UN POLYTRAUMATISE EN URGENCE Dr Jean-Louis CAILLOT
Centre Hospitalier Lyon-Sud Service d'Urgence Chirurgicale 69495 PIERRE-BENITE 1 - INTRODUCTION Le succès d'une approche globale de la prise en charge d'un polytraumatisé
réside dans une appropriée et efficace de la gestion du temps. Pour Donald
Trunkey l'établissement des priorités de traitement du polytraumatisé
résulte d'abord d'une rapide évaluation initiale suivie d'une surveillance
primaire, puis d'une surveillance secondaire et, enfin, d'une utilisation
appropriée des diverses techniques de diagnostic et de réanimation. Cette
planification rationnelle est suivie dans tous les centres européens de
traumatologie avec quelques différences spécifiques que nous exposerons
ici. 2 - L'EVALUATION RAPIDE INITIALE Pendant les premières secondes qui suivent l'admission du polytraumatisé en
salle de déchocage, une rapide évaluation est nécessaire pour juger de la
gravité générale de la situation. Si possible un seul médecin, qu'il soit
chirurgien ou anesthésiste, sera en charge de cet examen et le reste du
personnel médical présent devra rester calme et disponible ; toutes les
énergies sont à focaliser sur le traumatisé. L'observation inclut les mouvements ventilatoires, l'activité cardiaque, la
couleur du patient, les grosses asymétries, la présence ou l'absence de
mouvements spontanés et tout cela suggère si le polytraumatisé est stable,
instable ou mourant. Cet examen rapide va déterminer l'organisation de la
prise en charge du blessé et donnera le ton de l'urgence en déterminant si
le pronostic vital est en cause ou non. Le médecin peut alors procéder à la surveillance primaire. 3 - LA SURVEILLANCE PRIMAIRE L'American College of Surgeons a élargi le traditionnel score de
surveillance ABC (Airway, Breathing, Circulation) en score ABCDE avec D
pour Distability qui décrit le statut neurologique et E pour Exposure qui
rappelle l'évaluation totale du patient après l'avoir totalement
déshabillé. Ce système est utilisé dans tous les pays européens ; si
possible cette surveillance primaire devra être réalisée par le même
médecin qui a pris en charge initialement le polytraumatisé en salle de
déchocage. Cela ne doit pas prendre plus de 2 à 5 minutes. 3.1 - LA LIBERTE DES VOIES AERIENNES SUPERIEURES C'est la première étape de cette surveillance primaire. L'établissement ou
la maintenance de la liberté des voies aériennes est la première des
priorités. Une phonation claire après un contact verbal avec un patient
semi-conscient en lui posant une simple question (son âge ou son nom),
montre que la liberté des voies aériennes est correcte. La mise en route
d'une ventilation assistée dépendra de la stabilité neurologique et de la
qualité des gaz du sang. A l'opposé, devant un patient inconscient ou un
patient avec un traumatisme maxillo-facial important, il sera requis une
assistance ventilatoire dès le début. Si une fracture du rachis cervical
est suspectée, le cou devra être protégé pendant l'intubation mais en
urgence la ventilation prend le pas sur tout traumatisme de la colonne
cervicale. Une exploration au doigt de toute la cavité bucco-pharyngée donnera des
informations sur l'intégrité du squelette du larynx, la présence d'un
hématome rétropharyngé obstructif ou d'un corps étranger, ou encore la
possible avulsion de la langue. Après une oxygénation à 100 %, à l'aide d'un embut ou d'un masque, une
intubation oro-trachéale ou éventuellement naso-trachéale est réalisée en
moins de 60 secondes. En cas d'impossibilité, une trachéotomie peut être
rapidement réalisée par le chirurgien et une sonde de trachéotomie N° 5 ou
N° 6 sera rapidement mise en place. 3.2 - LA VENTILATION C'est la deuxième priorité pendant la surveillance primaire ; elle suit le
rétablissement ou la maintenance de la liberté des voies aériennes
supérieures : L'observation du rythme respiratoire, du travail des muscles
respiratoires accessoires, la présence d'un enfoncement thoracique,
pourront faire évoquer une possible contusion pulmonaire.
L'auscultation détectera les bruits aéro-digestifs dans l'hémithorax
en cas de rupture de la coupole diaphragmatique.
La palpation de l'axe trachéal à la recherche d'un déplacement ou
d'une rupture de la trachée, avec emphysème sous-cutané, pneumo ou hémo-
pneumothorax. Les plaies soufflantes du thorax sont traitées par pansements
compressifs et occlusifs et le thorax est drainé de son air ou de son sang
par drainage thoracique. De tels drains doivent être mis très rapidement
avant toute radiographie pulmonaire en cas de détresse respiratoire aiguë. 3.3 - LA CIRCULATION C'est la troisième priorité avec trois problèmes :
. le contrôle d'une hémorragie externe
. l'efficacité de la pompe cardiaque
. l'état de la volémie L'hémorragie externe est généralement contrôlée par les équipes
paramédicales de secours avant l'admission en salle de déchocage mais,
parfois, une hémorragie importante est observée à l'arrivée. Dans ce cas,
une compression directe peut contrôler le saignement et doit être appliquée
sur la plaie. L'application de compresses avec bandage compressif est le
plus simple, les garrots ne doivent être utilisés qu'en cas d'hémorragie
incontrôlée, directement en amont d'une amputation traumatique.
L'application à l'aveugle de clamp ou de pinces sur des blessures
hémorragiques peut causer des lésions ischémiques irréparables et doit être
proscrite. Faire la différence entre une défaillance de la pompe cardiaque et un
problème de volémie est en général facile. Si le diagnostic de choc est
posé, la présence de veines cervicales vides ou collabées fera évoquer une
hypovolémie tandis qu'une turgescence jugulaire laissera penser à une
défaillance cardiaque. A la phase de surveillance primaire, plusieurs urgences absolues doivent
être reconnues et traitées : a) l'arrêt cardiaque :
Un patient sans pouls perceptible ni tension artérielle détectable est en
arrêt cardiaque : la réanimation cardio-respiratoire doit être entreprise
sans délai. Elle sera suspendue à intervalles réguliers afin de permettre
une palpation de l'axe carotidien ou fémoral puis reprise si elle reste
inefficace.
Une thoracotomie en salle de déchocage donnera les meilleures chances de
survie aux blessés en cas d'échec des méthodes externes de réanimation et
devra atteindre 4 objectifs :
. contrôler les gros vaisseaux et un saignement cardiaque éventuel,
. traiter une tamponnade péricardique,
. optimiser le débit cardiaque,
. redistribuer le sang circulant aux organes vitaux en clampant l'aorte
descendante si besoin.
De toute façon si un traumatisme fermé du poumon ou de l'abdomen est la
cause de l'arrêt cardiaque, les chances de sauvetage par thoracotomie ne
dépasseront pas 5 %. Les meilleurs résultats de la thoracotomie en urgence
sont naturellement obtenus si le chirurgien ouvre le thorax avec une boite
d'instruments appropriés et si une salle d'opération parfaitement équipée
est toujours tenue ouverte et prête à être utilisée sans délai pour assurer
un traitement définitif en un temps. Ces deux conditions doivent toujours
être combinées dans un département de chirurgie d'urgence pour donner les
meilleures chances de survie au polytraumatisé.
L'expérience personnelle du chirurgien en matière de traumatisme thoracique
est un autre facteur dont il faut tenir compte pour décider quand réaliser
une thoracotomie sur un patient en arrêt cardiaque. Après thoracotomie dans
le 4ème ou le 5ème espace intercostal gauche, le péricarde est ouvert avec
préservation des nerfs phréniques. Le chirurgien commencera un massage
cardiaque interne avec une main tandis que de l'autre il clampera l'aorte
thoracique descendante. L'aide quant à lui commencera le traitement des
lésions accessibles et visibles pour donner au patient les meilleures
chances de survie. b) l'hémo-pneumothorax compressif :
Le blessé en détresse respiratoire aiguë avec une rupture trachéale, des
veines jugulaires distendues, une hypersonorité thoracique unilatérale doit
être suspect d'hémo-pneumothorax suffocant. Une contusion médiastinale
supérieure majeure avec compression de la veine cave supérieure peut
conduire à un arrêt cardiaque en l'absence de traitement immédiat. Une
exsufflation de l'hémithorax par un pleurocath dans le 2ème espace
intercostal sur la ligne médio-claviculaire, avant toute radiographie
pulmonaire, est le traitement d'un patient qui présente une détresse
respiratoire aiguë par pneumothorax suffoquant.
Le traitement définitif consiste toujours en la mise en place d'un drainage
thoracique par drain d'Argyle dans le 4ème espace intercostal sur la ligne
axillaire moyenne ou postérieure après un contrôle radiologique. Le drain
thoracique est immédiatement mis en aspiration à moins 20 cm d'eau et, en
cas d'hémothorax, l'écoulement de sang est contrôlé à intervalles
réguliers. Si la sortie de sang est massive (plus de 500 ml) et continue
une auto-transfusion avec un cell-saver sera commencée. c) la tamponnade péricardique :
Un blessé qui présente un choc, des vaisseaux du cou distendus, des
extrémités froides et qui n'a pas de pneumothorax, doit être suspect d'une
tamponnade péricardique.
Une péricardosynthèse en urgence va consister en la mise en place par voie
sous-xiphoïdienne d'une aiguille à ponction lombaire dans la direction de
l'épaule gauche, sous électrocardiogramme de contrôle, suivie d'une
aspiration à la seringue du s