PARTIE EPILEPSIE DU PANEL

PAGEM : FICHE D'INFORMATIONS CLINIQUES IDENTITE DU PATIENT IDENTITE DU PRESCRIPTEUR Age du patient au moment de la fiche : INDICATION DE L'EXAMEN ( Encéphalopathie épileptique ( Epilepsie myoclonique progressive
( Epilepsie partielle familiale ( Epilepsie bénigne néonatale ou
infantile
( Autre, préciser :
ANTECEDENTS FAMILIAUX Epilepsie dans la famille: ( Non ( Oui (joindre arbre généalogique) Parents apparentés: ( Non ( Oui DEVELOPPEMENT NEUROLOGIQUE AVANT L'EPILEPSIE ( Normal ( Anormal ( Inapproprié (début néonatal) AGE DE DEBUT DE L'EPILEPSIE jours / semaines / mois / ans DESCRIPTION DE L'EPILEPSIE Fréquence maximale des crises : par an / par mois / par semaine /
par jour
Pharmacorésistance : ( Oui ( Non, traitement ayant permis une
rémission :
Facteurs favorisants : ( Aucun ( Sommeil ( Stimulation Lumineuse
( Fièvre ( Autres : Phénoménologie critique :
Crises les plus fréquentes : Autres crises : Syndrome épileptique correspondant à votre patient :
( Encéphalopathie épileptique néonatale
( Epilepsie avec crises migrantes
( Crises fébriles plus ou Dravet ou épilepsie sensible à la fièvre
Syndrome de ( West ( Doose ( Lennox-Gastaut
( Epilepsie myoclonique progressive
( Absences myocloniques
( Encéphalopathie épileptique avec POCS ( Landau-Kleffner
Epilepsie focale avec ( Crises hypermotrices nocturnes (
Hallucinations auditives ( Autre : Crise enregistrée : ( Non ( Oui (préciser)
EEG (initial ou caractéristique) :
( Normal ( Suppression-Burst
( Hypsarythmie ( Anomalies multifocales
( PO (pointes ondes) généralisées ( PO focales
( Anomalies du rythme de fond : AUTRES DONNEES NEUROLOGIQUES Développement intellectuel et cognitif (cocher plusieurs cases si
nécessaire) :
( Pas de déficience ou impossible à préciser du fait de l'âge
Déficience intellectuelle : ( Légère ( Modérée ( Sévère ( Profonde
( Trouble du spectre autistique ( Trouble spécifique des
apprentissages (préciser) :
Age de la marche :
Langage : ( Absent ( Mots ( Phrases simples ( Normal
( Incertain ou inapporprié (préciser) :
Examen neuromoteur : ( Normal ( Anormal (préciser) :
Périmètre crânien :
( Normal ( Microcéphalie (?-2,5DS) ( Macrocéphalie (?+2,5DS)
IRM CEREBRALE
( Normale
( Anormale (rappel: une anomalie expliquant l'épilepsie contre-indique cet
examen), préciser :
DONNES NON NEUROLOGIQUES Examen ophtalmologique : ( Non fait ( Normal ( Anormal (préciser) :
Examen dermatologique : ( Normal ( Anormal, préciser :
Autre(s) anomalie(s) : GENE(S) SUSPECTE(S) (optionnel):