pathologie de l'appareil extenseur du genou - UMVF

SÉMIOLOGIE TRAUMATOLOGIE GENOU
J-L Lerat
Faculté Lyon-Sud SÉMIOLOGIE - TRAUMATOLOGIE DU GENOU 349 RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE 351 PALPATION DU GENOU - ANATOMIE DE SURFACE 354 SÉMIOLOGIE DU GENOU 355 INTERROGATOIRE 356 L'INSTABILITÉ 356 L'INSPECTION 357 AFFECTIONS LES PLUS FRÉQUENTES 362 LES GROS GENOUX 362 LA PATHOLOGIE DES MENISQUES 364 LES REPLIS SYNOVIAUX OU PLICAE SYNOVIALIS 371 OSTÉOCHONDRITES DU GENOU 372 PATHOLOGIE DES LIGAMENTS DU GENOU 27 PATHOLOGIE DE L'APPAREIL EXTENSEUR DU GENOU 391 L'ARTHROSE FÉMORO-PATELLAIRE 416 LA GONARTHROSE FEMORO-TIBIALE 418 FRACTURES DE L'EXTRÉMITÉ INFERIEURE DU FÉMUR 78 FRACTURES DE L'EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU TIBIA 432 RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE - Le genou est une articulation portante avec 2 condyles convexes reposant
sur 2 glènes tibiales sans congruence entre eux. L'appareil ligamentaire et
méniscal rend l'articulation plus stable. Les muscles complètent la
stabilité avec en particulier le système extenseur et la rotule. Le
cartilage qui recouvre les surfaces en présence est très épais (3 mm),
surtout au niveau de la rotule.
Les ménisques, grâce à leur forme, accentuent un peu la concavité des
surfaces tibiales qui sont insuffisantes (voire même convexes au niveau du
plateau externe)
1 - Corne postérieure du ménisque interne
2 - Ligament latéral interne
3 - Corne antérieure du ménisque interne
4 - Ligament jugal
5 - Ligament croisé antérieur
6 - Corne antérieure du ménisque externe
7 - Ligament latéral externe
8 - Hiatus poplité
9 - Corne postérieure du ménisque externe
10 - Ligament ménisco-fémoral
11 - Ligament croisé postérieur [pic] [pic] [pic] Vascularisation uniquement périphérique
Vue supérieure Structure triangulaire à la coupe Les ménisques sont des fibrocartilages qui ont une forme de O pour
l'externe et de C pour l'interne.
Les ménisques ont un rôle très important pour amortir la transmission des
forces du fémur au tibia et ils ont un rôle stabilisateur. Ils jouent le
rôle de cale comme dans l'exemple du camion citerne ci- dessous, mais la
cale est mobile et lors des mouvements, elle est repoussée contre
l'enveloppe ligamentaire qui joue le rôle stabilisateur principal. Ils
guident la rotation et la translation.
[pic] [pic] [pic] [pic]
Rôle stabilisateur des ménisques Structure interne : fibres complexes
globalement concentriques
[pic] [pic] [pic]
Mobilité des ménisques, surtout du ménisque externe, en rotation interne et
externe
L'appareil capsulo-ligamentaire est très complexe, limitant les mouvements
de la latéralité et les mouvements de tiroir. Il travaille en synergie avec
les surfaces articulaires et méniscales pour permettre une grande mobilité
(en flexion et rotation), tout en garantissant une bonne stabilité, ces 2
facteurs étant en principe un peu contradictoires.
[pic] [pic] [pic] [pic]
Vue interne Vue externe
Vue postérieure Les tendons de la patte d'oie
Le fonctionnement de cette articulation est très complexe car la flexion
s'accompagne d'un mouvement de roulement-glissement des condyles (le point
de contact entre fémur et tibia se déplace en arrière : roulement. On voit
bien que la distance parcourue par le fémur, est inférieure au déplacement
du point de contact : glissement. Les ligaments et les ménisques règlent ce
mouvement spécifique sur les cartilages.
[pic]
Le Fémur roule et glisse sur le tibia de l'extension à la flexion La rotation automatique du fémur sur le tibia est aussi un des éléments
originaux de l'articulation du genou. Elle est liée à un mouvement
asymétrique des condyles.
La rotation lors de la flexion existe. En effet, à 90° de flexion on
dispose de 30 à 45° d'amplitude de rotation du tibia sous le fémur. Du fait
de l'asymétrie des contours articulaires et du système ligamentaire, la
rotation interne s'accompagne d'une inclinaison en valgus du tibia et la
rotation externe d'une inclinaison en varus. Le système extenseur et le
squelette fémoro-tibial ne sont alignés qu'en rotation neutre.
[pic] [pic]
[pic] [pic]
Lors de l'extension complète, le genou est verrouillé automatiquement en
rotation externe du tibia. Noter que la tubérosité antérieure du tibia est
alors très latéralisée.
En extension, la tubérosité tibiale est alors très externe, formant la
classique "baïonnette" du système extenseur de Trillat (angulation entre
l'axe du quadriceps, le tendon rotulien et le tibia).
Plus cette baïonnette est marquée, plus la rotule a tendance à prendre la
corde et se luxer en dehors, lors de la contraction du quadriceps.
L'aileron rotulien interne s'oppose à la luxation de la rotule.
La stabilité du système extenseur est due à la concavité de la trochlée,
aux ailerons rotuliens, surtout l'interne qui est renforcé par le vaste
interne.
Au début de la flexion, la stabilité est très précaire, car la rotule est
située alors à la partie supérieure de la trochlée, à un endroit où le
versant externe est à peine ébauché. Après 20° à 30° de flexion, la
stabilité s'améliore, d'autant plus que les forces de compression
augmentent. La répartition des contraintes sur les différents compartiments dépend de
l'axe du membre.
En appui bipodal, les pressions sont réparties sur les deux compartiments
du genou. L'interligne articulaire est à peu près perpendiculaire à l'axe
du membre (centre de la tête fémorale, centre du genou et centre de la
cheville, sont alignés).
A la marche, il y a une succession d'appuis unipodaux, pendant lesquels le
genou subit d'importantes contraintes internes (ou en varus). En appui
unipodal, la ligne de gravité passant par le milieu du corps et le milieu
du centre du genou, passe largement en dedans du centre du genou. Il y a
donc des contraintes considérables en varus, qui sont équilibrées par de
puissants haubans musculaires (fascia-lata et la bandelette iliotibiale
ainsi que les fessiers et par l'appareil ligamentaire externe). Les
pressions fémoro-tibiales internes sont considérables et expliquent les
lésions de surcharge de ce compartiment interne. La conformation en varus prédispose à la pathologie dégénérative du côté
interne du genou en favorisant les lésions du ménisque interne et des
cartilages fémoro-tibiaux (ainsi que la surcharge pondérale). Plus de 60 %
des sujets présentent une conformation en varus (discret ou marqué). La conformation en valgus protège plutôt le compartiment interne. Un valgus
très important fait subir une surcharge au compartiment externe du genou. D'autres facteurs agissent défavorablement sur le compartiment fémoro-
tibial, comme la distension des ligaments, qui modifie le contrôle de la
stabilité périphérique, mais aussi le contrôle des rotations. Le rôle de
l'articulation fémoro-patellaire est aussi très important. On sait que les
latéralisations de la rotule ou subluxations fémoro-patellaires,
contribuent à une mauvaise transmission des pressions fémoro-tibiales
internes.
PALPATION DU GENOU - ANATOMIE DE SURFACE [pic] La palpation du compartiment interne du genou explore systématiquement tous
les repères perceptibles : le rebord du plateau tibial et l'interligne
interne, où l'on palpe le mur du ménisque interne, de l'avant vers
l'arrière
Palper la face interne du plateau tibial où s'insère le ligament interne et
où passent les muscles de la patte d'oie. Le rebord condylien interne est
palpé de l'avant vers l'arrière, sa courbure est régulière et il est bien
perçu sous la peau. Sur le condyle, il y a une saillie où l'on palpe l'insertion supérieure du
ligament interne.
En arrière, on peut palper le tubercule du 3ème adducteur. Palpation de la
tubérosité tibiale antérieure, toujours saillante, parfois très volumineuse
dans l'apophysite ou ostéochondrose d'Osgood-Schlatter. Palpation du tendon
rotulien (douleurs dans les tendinites chez les sportifs et dans les
syndromes rotuliens). On peut repérer, par la palpation, le tubercule de Gerdy, puis le plateau
tibial externe.
Palper le rebord du condyle fémoral externe, depuis l'interligne fémoro-
patellaire jusqu'à la partie postérieure de l'interligne fémoro-tibial. On
sent bien le mur méniscal externe.
[pic]
La tête du péroné fait une saillie bien perceptible. On peut parfois
trouver une mobilité anormale du péroné. Enfin, le condyle externe est
situé un peu au-dessus de l'interligne, au-dessus et en avant de la tête du
péroné, on palpe l'insertion conjointe du ligament externe et du tendon du
muscle poplité.
Le nerf sciatique poplité externe cravate le col du péroné et il peut être
atteint lors de traumatismes directs de cette région ou lors de ruptures
ligamentaires externes. Le tendon du biceps est volumineux, il est parfois
le siège de tendinite, il peut être arraché de la tête du péroné dans les
entorses externes. On peut palper la bandelette ilio-tibiale ou bandelette
de Maissiat, plus antérieure que le biceps, elle s'attache sur le tubercule
de Gerdy.
Palper le creux poplité entre les t