formulaire de demande de reconnaissance pour ... - Canton de Vaud

En application de l'article 17 de l'arrêté du conseil d'Etat du 5 décembre
2007, modifié le 15 décembre 2010, réglant durant les années 2008-2013
l'octroi et le financement par le Canton de Vaud des prestations de
logopédie dispensées par des logopédistes indépendantes (ALogo).
La reconnaissance est valable pour la durée de validité de l'ALogo. Le
dispositif légal relatif à la pédagogie spécialisée (dont font partie les
prestations de logopédie) est en cours de réforme. Aussi, l'attention du
bénéficiaire de la reconnaissance est attirée sur le fait que, à son
échéance, la possibilité d'une reconduction sera dépendante des conditions
légales en vigueur.
|COORDONNEES PERSONNELLES ET PROFESSIONNELLES |
| |
|NOM : E-MAIL professionnel obligatoire : |
|PRENOM : |
|DATE DE NAISSANCE : MOBILE : |
|ADRESSE DOMICILE : N° DE TELEPHONE PRIVE : |
| |
|ADRESSE CABINET : N° DE TELEPHONE PROF. : |
| |
|BANQUE |POSTE |
|BANQUE : |NO CCP1 : |
|IBAN N°1 : CH | |
| | |
|[pic] Votre compte CCP ou Banque annoncé| |
|ci-dessus doit obligatoirement être lié à| |
|votre adresse postale professionnelle ! | |
| |
|Toutes modifications (adresse/téléphone/e-mail/banque/CCP/cessation |
|d'activité/congé maternité, etc...) doivent être annoncées par mail à |
|info.ops@vd.ch dans les plus brefs délais, merci ! |
1. FORMATION INITIALE
A. Etre porteurs d'un diplôme suisse de logopédie en langue française,
attestant au moins six semestres de formation universitaire; ou
B. être porteurs d'un diplôme suisse de logopédie attestant au moins six
semestres de formation universitaire, pour autant qu'un complément de
formation ait été suivi dans une université de langue française et que
la capacité de conduire des traitements en français soit reconnue par
cette université; ou
C. être porteurs d'un diplôme étranger d'orthophonie-logopédie en langue
française attestant au moins six semestres universitaires ou para-
universitaires avec une formation théorique et pratique sur une base
psychologique et une approche de l'ensemble des troubles du langage. Ce
diplôme doit être reconnu par la Conférence suisse des directeurs
cantonaux de l'instruction publique.
INSTITUT DE FORMATION :
NOMBRE DE SEMESTRES REQUIS POUR L'OBTENTION DU TITRE :
DATE DU DEBUT DE LA FORMATION :
DATE DE LA FIN DE LA FORMATION :
TITRE OBTENU 2 :
DATE DE L'OBTENTION DU TITRE :
1 Joindre une copie de votre carte bancaire ou postale ou autre
justificatif
2 Joindre une photocopie du diplôme
EN CAS DE DIPLÔME SUISSE EN UNE AUTRE LANGUE QUE LE FRANCAIS (B.) :
COMPLEMENT DE FORMATION EN FRANCAIS :
UNIVERSITE :
COURS SUIVIS :
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-
-
-
DATE DE L'ATTESTATION A CONDUIRE DES TRAITEMENTS EN FRANCAIS [1] : EN CAS DE DIPLÔME ETRANGER EN LANGUE FRANCAISE (C.) :
Joindre une liste des cours suivis pendant la formation 1
Joindre la reconnaissance CDIP 1 2. EXPERIENCE PRATIQUE 1. ACTIVITES PROFESSIONNELLES APRES LA FORMATION DE BASE [2]
Mentionner : lieu(x) - date(s) début - date(s) fin - taux d'activité -
population suivie (genre et nombre) - nature des troubles - nature des
activités (nombre d'examens / diagnostics posés - nombre de traitements -
autres domaines d'intervention)
2. PRATIQUE PLURIDISCIPLINAIRE (après la formation de base) :
Mentionner : Noms des médecins, psychologues, psychomotriciens, autres
professionnels concernés - nombre d'enfants évalués et suivis en commun -
nature de la collaboration (entretiens, contacts téléphoniques,
communications écrites ...) 3. FORMATIONS CONTINUES 1 :
Mentionner : cours, séminaires, supervisions, etc, dans le cadre du lieu
de travail ou en-dehors de celui-ci. 4. REMARQUES, AUTRES INFORMATIONS UTILES : Documents à joindre : . Copie de votre autorisation de pratiquer délivrée par le Département
de la santé et de l'action sociale, Service de la santé publique. . Attestation récente d'affiliation en tant qu'indépendant-e délivrée
par votre caisse AVS . Formulaire « Déclaration d'activité » (disponible sur notre site
internet : www.vd.ch/logo-ind
. Copie de votre diplôme et/ou reconnaissance CDIP pour les diplômes
étrangers
. Copie de vos références bancaires ou postales en précisant sur quelle
adresse votre compte professionnel est lié Le/La soussigné/e atteste par sa signature de l'exactitude des
renseignements fournis :
Lieu : Date : Signature :
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[1] Joindre une photocopie de ces documents
[2] Joindre attestation(s) d'un ou plusieurs centres portant sur
l'activité professionnelle correspondant à l'équivalent d'une durée d'au
moins deux ans à 50 %