demande d'examen cytologie broncho-pulmonaire - CHUV

Les spécimens doivent être apportés immédiatement au laboratoire.
Ils ne seront pas examinés si ce formulaire n'est pas convenablement
rempli. EXAMEN CYTOLOGIQUE
CYTOLOGIE BRONCHO-PULMONAIRE ET DES EPANCHEMENTS Antenne de Cytologie / CHUV - Unité de cytopathologie clinique / BH18N -
local 529
Bugnon 46 / 1011 Lausanne / Tél. 021 314 19 15 / Fax 021 314 19 19
NOM du patient :
évt. nom de jeune fille PRENOM : Date de naissance : sexe masculin (
(indispensable) féminin (
jour mois année Renseignements cliniques : examens
antérieurs : Fumeur: oui/non/ancien* Nbre de cigarettes : Matériel
infectieux :oui/non*
Radiothérapie - traitement antimitotique - oui/non/en cours*
(*souligner ce qui convient)
Autre traitement : Matériel à examiner : (cocher ce qui convient)
0. Liquide pleural
1. Ascite
2. Dialysat
3. Lavage broncho-alvéolaire
4. Autre (préciser) Pour lavage broncho-alvéolaire :
Territoire lavé (croquis):.....................
Volume injecté (ml): .........................
Volume retiré (ml): ...........................
Récupération (%) : ............................ Examen demandé : (cocher ce qui convient)
5. Numération et répartition cellulaires
6. Sous-typisation lymphocytaire
7. pH
8. Hématocrite
9. Examen cytologique (lire ci-dessous)
Pour une recherche fiable de cellules tumorales dans un liquide
d'épanchement :
Adressez directement un échantillon de liquide (si possible au moins 100 ml
de liquide contenant un anticoagulant) et une demande d'analyse (formulaire
vert) à l'Unité de Cytopathologie (Institut Universitaire de Pathologie /
Bugnon 25 / 1011 Lausanne / tél. 021 314 71 45).
Demande spéciale : (préciser) Renseignements indispensables pour la transmission des résultats Expéditeur: Docteur : fax :
Adresse : tél. :
Hôpital :
Service :
Date et heure du prélèvement :
Copie du résultat à : Facture à
envoyer à :
HORAIRE, ADRESSE DU LABORATOIRE, DIRECTIVES TECHNIQUES DE PRELEVEMENT AU
VERSO
Horaire du laboratoire et adresse
08h00 à 16h00 - lundi au vendredi :
Le matériel doit être envoyé à l'Antenne de Cytologie du CHUV, laboratoire
No 529 / BH 18 / PP 439 / tél. 021-314 19 15. 16h00 à 17h00 - lundi au vendredi :
Uniquement les urgences.
Le matériel doit être envoyé à l'Antenne de Cytologie du CHUV, laboratoire
No 529 / BH 18 / PP 439 / tél. 021-314 19 15. 17h00 à 08h00 et le week-end :
Uniquement les urgences.
Un service de piquet est assuré par le Laboratoire Central d'Hématologie
(LCH) / BH18 / PP 439 / tél. 021- 314 42 00, pour les numérations des
liquides d'épanchements seulement.
Directives techniques de prélèvement
Lavages broncho-alvéolaires : Envoyez le liquide (10 ml au moins) dans un tube ou flacon stérile en
polypropylène, sans agent préservateur, avec un sachet réfrigérant. Liquides d'épanchement :
? Numération et répartition cellulaire
? pH
? Hématocrite
Veuillez nous faire parvenir 10 ml de liquide dans des Monovettes EDTA-K. ? Cytologie (pour une recherche fiable de cellules tumorales)
Adressez directement un échantillon de liquide (si possible au moins 100 ml
de liquide contenant un anticoagulant) et une demande d'analyse (formulaire
vert) à l'Unité de Cytopathologie (Institut Universitaire de Pathologie /
Bugnon 25 / 1011 Lausanne / tél. 021 314 71 45).
Anticoagulants :
Ajoutez à l'échantillon environ 10% de citrate de sodium à 3,5% ou 0,5 ml
de Liquemin à 5000 U.I./ml pour 100 ml de liquide.
Emplacement réservé au laboratoire
Cytotechnicien(ne) : Description du matériel reçu :
| |N°analyse : |N°analyse : |
|Code examen | | | |Nombre de lames étalées | | |
|Nombre de frottis reçus | | |
|Nombre de frottis lus | | | |Numération cellulaire | | |
|Répartition cellulaire | | |
|pH | | |
|Hématocrite | | |
|Examen des cils | | |
|(brossage) | | |
| | | |
|PAP | | |
|MGG | | |
|Bleu de Prusse | | |
|Gram-Weigert | | |
|Ziehl-Neelsen | | |
|ORO | | |
|FNC | | |
| | | |
|Technique + screening | | |
|labo | | | -----------------------
Ecrire en majuscules ou étiquette [pic]oquis