Ascite - Cours

Ascite
(orientation diagnostique)
Pr. JP. ZARSKI
Mots clé : Ascite, cirrhose, hypertension portale, infection, ponction,
diurétique.
Pré-requis : - Clinique : diagnostic des hépatomégalies PCEM2
Résumé : L'ascite est définit par la présence de liquide sérofibrineux
dans la cavité péritonéale. Elle est détectable cliniquement
lorsque son volume atteint 2,5 litres environ. Elle est
fréquemment associée à un ?dème des membres inférieurs. Ses
principales causes sont la cirrhose mais il ne faut pas oublier
la carcinose péritonéale (cancer de l'ovaire et tumeurs
digestives), et la tuberculose péritonéale.
L'ascite complique la cirrhose lorsque deux conditions sont
réunies : une hypertension portale et une rétention hydrosodée.
Les principales complications sont les infections spontanées du
liquide d'ascite.
L'infection survient chez des 10% cirrhotiques ascitiques.
Le diagnostic repose sur le taux de polynucléaires neutrophiles
égal ou supérieur à 250/mm3.
Le traitement médical de l'ascite repose sur le régime désodé,
les diurétiques et la ponction évacuatrice associée
éventuellement à une expansion volémique par perfusion de
macromolécules.
1. Diagnostic positif :
1. Forme typique : l'ascite de moyenne abondance : ( Mode d'installation :
S'installe plus ou moins rapidement à la faveur d'un facteur déclenchant ou
progressivement alors précédée d'un météorisme abdominal. En général bien
tolérée, mais peut être responsable d'une sensation de pesanteur
abdominale. S'accompagne d'une prise de poids et d'une augmentation du
périmètre ombilical.
( Examen clinique
- Inspection : distension de l'abdomen avec peau tendue et lisse, ombilic
déplissé, éventuel aspect étalé en "batracien" de l'abdomen en décubitus
dorsal, enfin parfois extériorisation d'une hernie ombilicale ou inguinale
qui amène à découvrir l'ascite. - Percussion : sur le malade en décubitus dorsal elle révèle une matité
déclive des flancs et de l'hypogastre, à limite supérieure concave vers le
haut, surmontée d'un tympanisme péri-ombilical. La matité se déplace vers
le flanc déclive en décubitus latéral : c'est donc une matité déclive et
mobile. - Palpation : elle recherche le signe du glaçon (dépression brusque de la
paroi abdominale qui refoule le foie, ce qui donne un choc en retour) et le
signe du flot. ( Imagerie - ASP : grisaille diffuse atténuant le contraste aérique des anses grêles
habituellement distendues. - Echotomographie : surtout utile en cas d'épanchement de faible abondance,
montrant alors des images hypoéchogènes caractéristiques dans la région
interhépatophrénique, interhépatorénale et pelvienne.
2. Formes cliniques ( Ascite de grande abondance : mal tolérée, responsable de dyspnée avec une
matité de tout l'abdomen. ( Ascite de faible abondance : matité des flancs déclive en décubitus
dorsal, péri-ombilicale en position génu pectorale, souvent découverte à
l'occasion d'une échographie ou à l'occasion d'une ponction exploratrice. 3. La ponction exploratrice : ( Technique : nécessite une asepsie rigoureuse. L'aiguille est introduire
au niveau du 1/3 externe de la ligne reliant l'ombilic à l'épine iliaque
antérosupérieure gauche, après désinfection large de la paroi abdominale.
N'est pas contre-indiquée en cas de trouble de la coagulation. ( Aspect macroscopique : liquide jaune citron, fluide, ne coagulant pas,
peut être trouble en cas d'infection ou hémorragique en cas d'origine
néoplasique ou chyleux en cas de compression du système lymphatique. ( Étude biochimique : taux de protides < 25 g/l en cas de transsudat ou >
25 g/l en cas d'exsudat.
La teneur en lipides, surtout en triglycérides permet de distinguer les
ascites chyliformes (triglycérides < 1 g/l) des ascites chyleuses.
L'augmentation du taux des amylases est en faveur d'une origine
pancréatique. ( Étude cytologique : < 200 éléments/mm3 dont moins de 10 % de
polynucléaires neutrophiles si non infectée. ( Bactériologie : ensemencement systématique sur milieu aéro-anaérobie et
surtout milieu de Löwenstein. Autres recherches : dépendent du contexte clinique et de l'orientation
étiologique (amylases). 2. Diagnostic différentiel : ( Globe vésical : matité hypogastrique à limite supérieure concave vers le
bas et non mobile. ( Kyste de l'ovaire : mise en évidence par les touchers pelviens ou
l'échographie abdominale. (Volumineux fibrome utérin, kyste du mésentère. 3. Diagnostic étiologique :
1. Cirrhose alcoolique : ( Physiopathologie : ne se forme qu'en cas d'hypertension portale et de
rétention hydrosodée.
L'hypertension portale est nécessaire, mais non suffisante. Elle localise
la rétention hydrosodée dans la cavité péritonéale. La rétention hydrosodée
est en partie secondaire à l'insuffisance hépatocellulaire qui induit une
stimulation du système rénine-angiotensine et donc une production accrue
d'aldostérone ce qui entraîne une réabsorption accrue de sodium et d'eau au
niveau du tube distal rénal.
( Examen clinique : l'ascite révèle la cirrhose ou complique son évolution.
Il faut rechercher systématiquement un facteur favorisant son apparition :
hémorragie digestive, surinfection virale ou bactérienne, intervention
chirurgicale, écart de régime hyposodé, arrêt des diurétiques, survenue
d'une hépatite alcoolique aiguë.
L'ascite est souvent associée à : des signes d'hypertension portale
(splénomégalie, circulation collatérale portocave), des signes
d'insuffisance hépatocellulaire (angiomes stellaires, érythrose palmaire,
baisse du TP et du facteur V, hypoalbuminémie), des oedèmes des membres
inférieurs blancs, mous, indolores et prenant le godet, une oligurie < 500
mg/24 H avec natriurèse basse. ( Liquide d'ascite : liquide jaune citron, pauvre en protides et stérile.
Il faut rechercher une infection du liquide d'ascite qui atteint 20 % des
cirrhotiques avec ascite.
L'infection est plutôt monomicrobienne, secondaire à la dissémination
hématogène d'un germe entérique. Elle est révélée par des douleurs
abdominales diffuses, un météorisme, de la diarrhée, une hypo ou une
hyperthermie, une hypotension artérielle. Parfois il s'agit d'une
encéphalopathie hépatique, d'une altération de l'état général, d'une
insuffisance rénale, d'une ascite réfractaire, d'une aggravation de
l'insuffisance hépatique.
Les trois principaux facteurs de risque de l'infection du liquide d'ascite
sont : antécédents d'infection du liquide, taux de protides < 10 g/l,
antécédents récents d'hémorragie digestive.
Le diagnostic bactériologique repose sur l'ascitoculture (ensemencement
direct de 10 ml d'ascite au lit du malade sur flacon d'hémocultures aéro-
anaérobie) et sur la présence de plus de 250 polynucléaires neutrophiles /
mm3. Les principaux germes isolés sont des bacilles à gram (-) dans les 2/3
des cas : Escherischia Coli. Le pronostic est sévère avec 50 % de décès,
nécessitant donc un diagnostic précoce et l'institution en urgence d'une
antibiothérapie.
En cas de liquide hémorragique, il faut rechercher un carcinome
hépatocellulaire. Le liquide est riche en protides avec réaction cellulaire
polymorphe. 2. Ascite des maladies péritonéales : L'ascite est alors le témoin d'une localisation tumorale ou d'une
inflammation du péritoine. Les deux étiologies principales sont : ( La carcinose péritonéale : liquide souvent hémorragique, à type
d'exsudat, riche en cellules, avec recherche de cellules néoplasiques
positives. Si le cancer primitif est inconnu, il faut surtout rechercher au
niveau du tractus génital chez la femme (ovaires) ou du tube digestif. ( Tuberculose péritonéale : liquide de type exsudatif, riche en cellules
lymphocytaires, contenant des BK identifiés sur les cultures (milieu de
Löwenstein). Il s'agit d'une pathologie du transplanté ou du sujet ayant
une pathologie d'insuffisance immunitaire (SIDA).
( Autres causes : mésothéliome péritonéal (ascite riche en ascite
hyaluronique) et maladie gélatineuse du péritoine (rupture d'un kyste
mucoïde de l'ovaire). 3. Ascite des maladies cardiaques : C'est la conséquence d'une élévation de la pression veineuse centrale
entraînant une stase veineuse à partir des cavités droites. Est vue dans
l'insuffisance ventriculaire droite, la péricardite chronique constrictive,
rarement dans les atteintes myocardiques de l'hémochromatose ou l'amylose.
Le diagnostic repose sur l'examen clinique : ascite associée à des oedèmes
des membres inférieurs, une hépatomégalie douloureuse, une turgescence
jugulaire et un reflux hépatojugulaire. Le diagnostic est confirmé par
l'échographie abdominale qui montre une dilatation des veines sus-
hépatiques et de la veine cave inférieure et par le cathétérisme droit et
sus-hépatique. 4. Autres étiologies : ( Pancréatites chroniques associées à des pseudo-kystes avec liquide riche
en amylases ( Thromboses vasculaires localisées aux veines sus-hépatiques (Budd-Chiari)
( Hypoalbuminémies des syndromes néphrotiques, des entéropathies
exsudatives ou de la dénutrition. 4. Traitement : ( Traitement classique :
ponctions d'ascite évacuatrices en mesurant la diurèse quotidienne, le
poids et le périmètre abdominal compensé par des perfusion de
macromolécules ou d'albumine (1 flacon pour deux lit