EXAMEN DES CARACTERISTIQUES GENETIQUES

EXAMEN DES CARACTERISTIQUES GENETIQUES
(Loi n°2004-800 du 6 août 2004, décret n° 2008-321 du 4 avril 2008) Un document de ce type doit accompagner la prescription - et les
documents cliniques indispensables - pour chacune des analyses
demandées.
|Identification du patient |Identité du titulaire de l'autorité |
| |parentale si mineur |
|NOM : | |
|Prénom : |Nom : |
|Date de naissance : |Prénom : |
|Adresse : | |
| | |
CONSENTEMENT
Je soussigné(e), sus nommé, reconnais avoir été informé(e) par le
Docteur
................................................................. sur
les examens des caractéristiques génétiques qui seront réalisées, dans
un but diagnostic et/ou de recherche, à partir :
Du prélèvement qui m'a été effectué
Du prélèvement qui a été effectué sur mon enfant mineur
Pour :
| Une étude génétique sur : |
| | Je donne mon consentement pour ce prélèvement et je reconnais avoir
reçu l'ensemble des informations conformément aux articles R.162-16-7
du décret n°95-559 du 6 mai 1995 et R.1131-4 du décret n°2008-321 du 4
avril 2008 du code de la santé publique, permettant la compréhension de
cet acte biologique et sa finalité.
Lorsque mon enfant sera majeur, je l'informerai de la réalisation de
ces examens.
J'ai bien compris l'importance de signaler tout nouvel élément clinique
informatif ainsi que toute modification de mes coordonnées. Fait à ............................................, le
............................................. Signature
ATTESTATION
| |Nom, signature et cachet |
|Je certifie, Dr | |
|.........................................| |
|............................. | |
|certifie avoir informé le (ou la) | |
|patient(e) sus nommé(e) sur les | |
|caractéristiques de la maladie | |
|recherchée, les moyens de la détecter, le| |
|degré de fiabilité des analyses, les | |
|possibilités de prévention et de | |
|traitement, des modalités de | |
|transmissions génétique de la maladie | |
|recherchée et de leurs possibles | |
|conséquences chez d'autres membres de sa | |
|famille et avoir recueilli le | |
|consentement du (ou de la) patient(e) | |
|dans les conditions de l'article | |
|n°R.1131-4. | |
RAPPEL CONCERNANT LA LEGISLATION (Conformément au décret n°2008-321 du 4 avril 2008 fixant les
conditions de prescription et de réalisation des examens des
caractéristiques génétiques d'une personne) Le médecin prescripteur doit conserver le consentement écrit, les
doubles de la prescription et de l'attestation, et les comptes rendus
d'analyses de biologie médicale commentés et signés.
Le laboratoire agréé réalisant les examens doit :
Disposer de la prescription et de l'attestation du prescripteur.
Adresser le compte-rendu d'analyse commentés et signés par un praticien
agréé EXCLUSIVEMENT AU MEDECIN PRESCRIPTEUR qui communiquera les
résultats de l'examen des caractéristiques génétiques à la personne
concernée dans le cadre d'une consultation individuelle.