Comment faire un examen neurologique - Ledamed

Comment faire un examen neurologique ?
par Hélène de Saxcé Neurologue, ancien chef de service adjoint, hôpital Saint-Joseph, Paris,
France. Devant un malade consultant pour une paralysie, une douleur, des troubles
de la sensibilité, avant tout examen complémentaire, il est capital, par un
bon interrogatoire et un examen clinique précis, d'essayer de déterminer le
siège de la lésion. En effet, suivant le siège de la lésion, il sera souvent possible de "
suspecter " le diagnostic et de prendre la bonne décision.
Un monde sépare, la poliomyélite, la compression médullaire traumatique ou
tumorale et le simulateur. Nous vous proposons plusieurs articles de sémiologie neurologique, le
premier publié dans ce numéro porte sur l'étude de la motricité et des
réflexes. Étude de la motricité La réalisation du mouvement est un phénomène complexe qui met en jeu: - le muscle ; - la jonction neuro-musculaire (rapport entre le nerf et le muscle) ; - le nerf périphérique ou motoneurone - la voie nerveuse centrale ou faisceau pyramidal (figures n° 1 et 2) ; - les systèmes extrapyramidaux Le muscle, la jonction neuromusculaire, le motoneurone périphérique sont
regroupés sous le nom d'unité motrice. Le motoneurone part de la moelle
(corne antérieure), chemine dans le nerf périphérique et se synapse au
muscle (jonction neuromusculaire). La stimulation du nerf entraîne la
contraction du muscle ; la section du nerf, une paralysie. La voie nerveuse centrale du faisceau pyramidal commande la motricité
volontaire. Tous les motoneurones reçoivent une afférence de ce faisceau. Le système extrapyramidal et le cervelet régulent le tonus, la coordination
du geste et l'adaptation posturale. Le réflexe est une contraction musculaire involontaire en réponse à une
stimulation périphérique.
Le réflexe myotatique est une contraction musculaire à l'étirement du
muscle. Le réflexe ostéo-tendineux est provoqué par la percussion du tendon d'un
muscle (rotulien, achillien) et dépend de la moelle épinière. Il provoque
la contraction du muscle. Le réflexe cutané est un réflexe de préservation.
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I. Examen clinique de la motricité, du tonus et des réflexes Il doit répondre à 5 questions : - existe-t-il une atrophie musculaire ? - existe-t-il une diminution de la force musculaire ? - existe-t-il une anomalie des gestes fins et de la coordination motrice ? - existe-t-il des troubles du tonus ? - existe-t-il des troubles des réflexes ? 1. L'atrophie musculaire Elle s'apprécie par l'inspection et éventuellement la mensuration
comparative (2 membres au même niveau). Le muscle amyotrophé est plus
plat, plus mou, un creux existe parfois. Il doit être palpé.
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2. La force musculaire Globalement, elle se fait par : - l'étude de la marche, de la station debout, de la " position du serment "
les bras tendus, du maintien des cuisses et des jambes demi-fléchies au-
dessus du plan du lit (signe de Mingazzini et Barré) et également par la
marche sur la pointe des pieds, les talons et par l'accroupissement ; - l'étude de la force des mouvements élémentaires au niveau des
articulations ; - on peut explorer la force, muscle par muscle, avec une cotation (pas de
contraction volontaire, contraction sans mouvement, ébauche de mouvement,
réalisation du mouvement complet, maintien du mouvement contre résistance.
3. Les gestes fins et déliés Le sujet doit pianoter ou battre la mesure avec le pied, faire des
rotations rapides avec les mains autour du poignet, mettre le talon d'un
côté sur le genou de l'autre, ou le doigt sur le nez. Les deux côtés sont
explorés comparativement. 4. L'examen du tonus Il est d'appréciation plus difficile. On étudie le balancement du bras
lors de la marche, la rapidité du geste, l'attitude de la station debout.
Le tonus du repos s'apprécie en mobilisant passivement les segments de
membre comparativement d'un hémicorps à l'autre. 5. L'étude des réflexes Les réflexes ostéotendineux La percussion brusque à l'aide d'un marteau à réflexes du tendon musculaire
entraîne une contraction unique de ce muscle. L'examen est comparatif. Il
faut obtenir un relâchement musculaire aussi complet que possible et
parfois utiliser certaines manoeuvres de facilitation. Les réflexes d'origine cutanée - Le réflexe cutané plantaire (signe de Babinski) est un temps capital de
l'examen (encadré n° 1). - Le réflexe neuro-palpébral s'obtient par la percussion de la racine du
nez provoquant une fermeture bilatérale des paupières. - Les réflexes crémastérien et anal sont plus rarement recherchés. Ils
correspondent à des racines précises (L1L2 et S4S6).
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Les réflexes d'origine muqueuse - Le réflexe cornéen par un coton effilé à la portion périphérique de la
cornée qui entraîne une contraction de la paupière (à utiliser avec
précaution). - Le réflexe du voile du palais recherché par la stimulation de la face
apparente du voile du palais provoquant une élévation du voile. - Le réflexe nauséeux par la stimulation du pharynx ou de la base de la
langue. Il. Principaux syndromes moteurs Schématiquement, on distingue 3 niveaux. 1. Le syndrome périphérique (unité motrice) - L'atteinte d'origine musculaire caractérisée par une diminution de la
force musculaire plus ou moins importante, une amyotrophie, une hypotonie,
une abolition du réflexe idiomusculaire, une conservation des réflexes
ostéotendineux, l'absence de trouble sensitif et de syndrome pyramidal.
Exemple, la myopathie de Duchêne, maladie génétique ne touchant que le
garçon. - L'atteinte de la fonction neuromusculaire. Il existe une fatigabilité
musculaire à l'effort répété ou maintenu. Ces troubles sont variables dans
la journée. L'atteinte des muscles oculaires en est souvent le début. Il
est nécessaire de compléter l'examen par un électromyogramme. - L'atteinte du motoneurone périphérique est caractérisée par une
diminution de la force musculaire plus ou moins complète, une amyotrophie,
une hypotonie, une abolition des réflexes ostéotendineux. Si l'atteinte vient de la moelle épinière, les troubles moteurs sont
isolés. Si l'atteinte vient du nerf périphérique, il peut s'associer des
troubles sensitifs et trophiques (exemple : section traumatique du nerf,
poliomyélite). 2. L'atteinte du faisceau pyramidal signe une lésion centrale Elle associe des difficultés de la commande volontaire, une hypertonie et
une atteinte des réflexes ostéotendineux.
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- L'atteinte de la commande volontaire peut entraîner une impossibilité
totale de tout mouvement, mais elle peut être moindre, avec une force
musculaire conservée, avec des gestes malhabiles et une difficulté aux
mouvements fins des extrémités. L'atteinte est le plus souvent limitée à
un hémicorps (hémiplégie). Certaines épreuves complètent l'examen, comme le "signe du serment " au
membre supérieur qui retombe lentement et le signe de Barré et Mingazzini
(la jambe fléchie à angle droit sur la cuisse retombe lentement). D'autres recherches sont nécessaires dans une atteinte légère (marche,
équilibre, fatigabilité). - L'hypertonie spastique se caractérise par la répartition géographique
(quadriceps, fléchisseurs des orteils au membre inférieur et muscles
fléchisseurs de l'avant-bras, de la main et des doigts ou membre
supérieur). Lors de la mobilisation passive, il y a une contraction
réflexe du muscle étiré qui s'oppose à l'étirement. - L'exagération des réflexes ostéotendineux est avec l'hypertonie, le
témoin de la spasticité et de l'atteinte du faisceau pyramidal. Elle se
traduit par une vivacité anormale de la réponse réflexe étudiée par
comparaison une diffusion à d'autres groupes musculaires son caractère
polycinétique : la réponse est faite de plusieurs contractions successives
(ou mouvements). Le clonus est une série de contractions se produisant de
façon rythmée à l'étirement d'un muscle spastique (surtout observé à la
cheville), il y a aussi parfois une augmentation de la zone réflexogène. - Le réflexe cutané plantaire de Babinski (voir encadré 1). - Les réflexes de défense se manifestent par un triple retrait (pied,
jambe, cuisse qui fléchit) après stimulation douloureuse du dos du pied. - Nous ne nous étendrons pas sur les différents aspects cliniques du
syndrome pyramidal, en fonction de la topographie de l'atteinte, qui feront
l'objet d'un examen neurologique spécialisé : atteinte corticale, atteinte
centrale cérébrale (capsule interne), atteinte du tronc cérébral, atteinte
de la moelle épinière par compression (se rapporter au schéma anatomique). 3. Signes des atteintes du système extrapyramidal (système régulatoire) Atteinte d'autres régions centrales, profondes, du tronc cérébral et des
voies nerveuses provenant et passant par la moelle épinière soit syndrome
parkinsonien (maladie de Parkinson) soit mouvements involontaires. 4. Le syndrome parkinsonien Il est caractérisé par 3 principaux signes : la rigidité, l'akinésie, le
tremblement.
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- La rigidité est due à une exagération permanente du tonus musculaire.
Elle existe au repos, est exagérée par l'effort et les mouvements en sont
perturbés. Le patient est fixé dans une attitude fléchie en avant,
l'aspect voûté, les jambes semi-fléchies, la tête penchée en avant. La
mobilisation passive donne l'impression d'un « tuyau de plomb », les
muscles conservent l'attitude