Arthrite d'évolution récente

N° 307 - Douleur et épanchement articulaire. Arthrite d'évolution récente. - Devant une douleur ou un épanchement articulaire, argumenter les
principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens
complémentaires pertinents.
- Devant une arthrite d'évolution récente, argumenter les principales
hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires
pertinents.
Objectifs généraux :
- Devant une douleur ou un épanchement articulaire, argumenter les
principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens
complémentaires pertinents.
- Devant une arthrite d'évolution récente, argumenter les principales
hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires
pertinents. Objectifs terminaux :
- Savoir identifier la présence d'un épanchement synovial
- Connaître les principes de la ponction articulaire du genou
- Savoir demander les examens biologiques à réaliser sur un liquide
synovial
- Savoir distinguer un liquide mécanique et un liquide inflammatoire
- Connaître les orientations diagnostiques en fonction des données du
liquide synovial
- Savoir la démarche clinique à suivre pour aller vers le diagnostic
étiologique d'un rhumatisme inflammatoire débutant
- Connaître les examens biologiques de base pour faciliter le diagnostic
étiologique d'un rhumatisme inflammatoire débutant
- Connaître les principaux diagnostics à évoquer devant un rhumatisme
inflammatoire débutant
Douleur et épanchement articulaire
La grande majorité des patients vus en rhumatologie consulte pour la prise
en charge d'une douleur articulaire, quelqu'en soit le siège. Face à une
douleur d'apparition récente, l'interrogatoire et l'examen clinique ont
pour objectif de faire un diagnostic étiologique de cette douleur. Le
diagnostic étant posé, la douleur restera souvent le maître symptôme pour
évaluer l'efficacité du traitement. I - LA DOULEUR ARTICULAIRE Un interrogatoire soigneux permet d'obtenir des renseignements importants
sur le mécanisme lésionnel à l'origine de la douleur. Cet interrogatoire
oriente toute la démarche diagnostique que complétera l'examen clinique.
1 - Les caractéristiques de la douleur : Siège : la douleur articulaire siège dans la région de l'articulation! Ce
truisme signifie qu'il n'y a pas de douleur rapportée, pas de piège à
craindre sauf pour les articulations des racines des membres : la hanche et
l'épaule. On peut aller plus loin et préciser si elle siège sur les faces
antérieure, latérales ou postérieure de l'articulation, ce qui peut avoir
une valeur diagnostique importante. Le meilleur moyen est de demander au
malade de montrer avec un seul doigt la zone douloureuse. Certains
signalent une sensation douloureuse profonde, à l'intérieur de
l'articulation.
|Les exceptions : la hanche et l'épaule. La douleur |
|de ces articulations peut irradier vers le membre : |
|le bras et parfois l'avant-bras voire jusque dans la|
|main pour l'épaule (il ne faut pas la confondre |
|avec une névralgie cervico-brachiale); la face |
|antérieure de la cuisse pour la hanche (il ne faut |
|pas la confondre avec une cruralgie) avec une |
|projection à la face antérieure du genou (« la |
|hanche parle au genou »). | On distingue en fonction du siège :
- les douleurs axiales qui concernent l'ensemble du rachis, les
articulations sacro-iliaques et la paroi thoracique
- les douleurs périphériques qui concernent les articulations des
membres. Ces douleurs peuvent être rhizoméliques (épaules et hanches)
ou acroméliques (distales). Si la douleur concerne une seule
articulation, elle est dite monoarticulaire. L'atteinte de 2 à 4
articulations est dite oligoarticulaire. Au delà de 4 articulation, on
parle d'une atteinte polyarticulaire.
Type : classiquement on oppose deux types de douleurs articulaires.
- La douleur "mécanique" est typiquement une douleur d'effort, de mise en
charge. Elle n'apparaît, au début, que pour des efforts importants
(sportifs notamment) et entrave peu les gestes courants de la vie
quotidienne. Elle se produit après un certain temps d'utilisation de
l'articulation et donc se manifeste plus volontiers en fin de journée que
le matin. Elle est calmée par le repos. Elle ne réveille pas le malade
endormi.
- La douleur "inflammatoire" est typique par deux aspects. Elle réveille
le malade dans la seconde partie de la nuit et s'accompagne d'un
dérouillage matinal variable mais qui peut être de plusieurs heures.
- En pratique, il ne faut classer ainsi une douleur que lorsqu'elle est
typique. Cette étiquette "mécanique" ou "inflammatoire" est en effet lourde
de conséquence puisqu'elle est le premier pas vers un classement
étiologique. Bien souvent, les caractéristiques de la douleur ne sont pas
aussi clairement définies et il faut se garder de la classer trop
rapidement. C'est ainsi qu'une douleur pourtant mécanique pourra réveiller
le malade la nuit, notamment lors des mouvements dans son sommeil. Il peut
cependant se rendormir rapidement. "Souffrir la nuit" est aussi une notion
floue : la douleur mécanique, maximale en fin de journée, ne va pas
disparaître dans la seconde suivant la mise au lit et donc elle va pouvoir
retarder l'endormissement ce qui est décrit justement par le malade comme
une "douleur nocturne". La douleur inflammatoire survient tardivement,
alors que le sujet est déjà endormi. De même, le dérouillage matinal est-il
à interpréter avec discernement : une douleur authentiquement mécanique
peut s'accompagner d'un dérouillage; il est généralement plus "postural"
que "matinal" (se répétant dans la journée par exemple après une station
assise un peu prolongée) et il est plus bref que celui d'une douleur
"inflammatoire". Où situer la barre? Le plus souvent la douleur mécanique
ne s'accompagne pas d'un dérouillage supérieur à 15 minutes, la douleur
inflammatoire peut être supérieure à 30 minutes. |L'exception : une douleur d'épaule, quelle que soit |
|sa cause, peut réveiller la nuit, notamment en cas |
|de pathologie péri-articulaire si fréquente dans |
|cette localisation. | . Intensité : difficile à évaluer car subjective, elle peut s'apprécier
indirectement par la quantité de comprimés d'antalgiques ou d'anti-
inflammatoires que prend le malade pour être soulagé. On peut également
demander au malade, sur une échelle visuelle analogique de 10 cm, de se
situer entre deux situations extrêmes : "absence totale de douleur" et
"maximum de douleur que vous puissiez imaginer".
Echelle visuelle analogique de Huskisson
| |
absence maximum de douleur
totale de que vous puissiez
douleur imaginer . Circonstances déclenchantes : un traumatisme important est facilement
identifiable et rapporté spontanément par le malade. Une simple contusion
est à rechercher de principe, surtout si elle est ancienne et oubliée du
malade. Le début a-t-il été aigu et brutal - en quelques heures ou quelques
jours - ou progressif et insidieux - en quelques semaines voire en
plusieurs mois? . Ancienneté : il est clair qu'une douleur ayant débuté il y a deux ou
trois jours n'a pas la même signification qu'une douleur évoluant depuis
deux ans. Récente, cette douleur est volontiers aiguë puisqu'elle amène le
malade à consulter rapidement. Ancienne au contraire, elle est souvent
moins intense, "supportable" : "j'ai d'abord cru que ça allait passer tout
seul, puis on s'habitue" disent volontiers les malades. Dans ces cas, le
motif de la première consultation est souvent l'aggravation d'une douleur
chronique, c'est à dire évoluant depuis plus de 3 mois. . Evolution : d'une seule tenue ou par poussées? Il est exceptionnel que
l'on souffre 24 h sur 24, 365 jours par an, pendant plusieurs années.
Ancienne, la douleur évolue par poussées entrecoupées de périodes
d'accalmie. Ou encore, cette douleur est transitoire dans la journée
n'apparaissant qu'après des efforts importants, calmée par le repos et donc
intermittente. . Facteurs qui la calment et ceux qui l'aggravent : le repos est un facteur
calmant fréquent. Les médicaments aussi, ceux prescrits, mais aussi ceux
pris par le malade: "Quel traitement avez-vous pris?" "Aucun, Docteur".
"Même pas un comprimé d'aspirine?"; "Bien sûr, j'en prend six par jour,
mais ils ne me calment qu'une heure ou deux". 2 - Les signes associés à la douleur : L'impotence fonctionnelle : c'est la résultante de la douleur (signe
fonctionnel que l'interrogatoire explore) et de la raideur articulaire
(signe d'examen). En pratique, on évalue cette impotence par
l'interrogatoire, à la recherche des limitations que cette pathologie
articulaire impose au malade. La limitation peut porter sur les activités
courantes (monter et descendre un escalier), sur les activités plus
soutenues (sportives notamment). Il existe un certain nombre de questions
standardisées pour apprécier cette impotence, ce qui a conduit à proposer
des échelles de qualité de vie et des indices d'évaluation. Parmi eux,
l'indice algo-fonctionnel de Lequesne est un des plus simples (voir
chapitre "coxarthrose et gonarthrose"). Il est reproductible, correctement
validé, vite fait et permet de suivre un même malade dans le temps. La boiterie, l'esquive du pas, le déhanchement sont bien vus lors de la
marche. Ils sont dûs à la douleur ou à la raideur