N° 279 - medecine.ups-tlse.fr

N° 279 Radiculalgie.
- Savoir diagnostiquer une radiculalgie
- Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en
charge.
- Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du
patient.
RADICULAGIES 1° NEVRALGIE CERVICO-BRACHIALE Les névralgies cervico-brachiales (NCB) sont fréquentes. Elles se
définissent comme une douleur de topographie radiculaire du membre
supérieur, associée de façon inconstante à une douleur du rachis cervical.
Elles traduisent la souffrance d'une des racines nerveuses qui constituent
le plexus brachial. Les NCB communes sont le plus souvent secondaires à une
cervicarthrose, plus rarement à une hernie discale cervicale. Un examen
clinique complet, un bilan biologique à minima et des radiographies simples
du rachis cervical sont habituellement suffisants pour éliminer les NCB
symptomatiques. Un examen d'imagerie plus sophistiqué (IRM ou TDM
cervicale) n'est nécessaire qu'en cas de résistance au traitement médical
bien conduit ou en cas de doute diagnostique. Les indications chirurgicales
restent exceptionnelles dans le cadre des NCB communes. Elles ne sont
envisagées qu'en cas de NCB invalidante, résistant au traitement médical
bien conduit pendant 3 à 6 mois, en cas de parfaite concordance
anatomoclinique.
DEFINITION
Les NCB sont fréquentes. Elles se définissent comme une douleur de
topographie radiculaire du membre supérieur, associée de façon inconstante
à une douleur du rachis cervical. Elles traduisent la souffrance d'une des
racines nerveuses qui constituent le plexus brachial : 5e, 6e, 7e ou 8e
racines cervicales (C5, C6, C7, C8), ou plus rarement 1ère racine dorsale
(D1). On distingue habituellement les NCB communes, secondaires à une
cervicarthrose ou plus rarement à une hernie discale cervicale, des NCB
symptomatiques d'une affection inflam-matoire, infectieuse ou tumorale. PHYSIOPATHOLOGIE
Les NCB communes d'origine cervicarthrosique concernent surtout le sujet de
plus de 40 ans. Elles traduisent une compression radiculaire par un nodule
disco-ostéophytique ou "hernie dure", constitué par de la substance discale
dégénérée et par les productions ostéophytiques uncovertébrales. Les NCB
communes d'origine discale concernent surtout le sujet jeune. Elles
surviennent parfois dans un contexte post-traumatique et elles peuvent être
favorisées par la pratique d'un sport à risque. Elles traduisent une
compression radiculaire par une "hernie molle", constituée par de la
substance discale issue du nucleus pulposus, après fissuration de l'annulus
fibrosus d'un disque intervertébral cervical. En fait, cette opposition
n'est que schématique et les 2 processus s'associent fréquemment.
La genèse de la douleur radiculaire fait intervenir une composante
mécanique, mais aussi une composante inflammatoire, comme cela a été
démontré dans le cadre des lombosciatiques com-munes d'origine discale (cf.
chapitre). DIAGNOSTIC POSITIF
Le diagnostic positif de la NCB est un diagnostic clinique.
L'interrogatoire précise les caractères de la douleur radiculaire et de la
douleur cervicale qui lui est fréquemment associée : facteur déclenchant
traumatique ou autre ; installation brutale ou progressive ; évolution
aiguë (3 mois)
; horaire habituellement mécanique, bien qu'un réveil nocturne au
changement de position ou un enraidissement matinal de courte durée soient
fréquents au cours des NCB communes ; intensité, au mieux quantifiée grâce
à une échelle visuelle analogique ; caractère impulsif ou non, à la toux ou
aux efforts de défécation ; facteurs apaisants, tels que le repos en
positon du " fauteuil-club " : membre supérieur en abduction) et les
différentes thérapeutiques mises en ?uvre jusqu'à la consultation. En fait,
l'interrogatoire précise surtout le siège de la douleur cervicale, le
trajet de la douleur radiculaire et recherche systématiquement une
sensation de déficit sensitivo-moteur systématisé du membre supérieur. La
douleur cervicale se projette fréquemment dans la région inter-scapulo-
vertébrale, au bord interne de l'omoplate. La topographie de la douleur
radiculaire, dans le membre supérieur, permet d'identifier la racine
concernée : C5 = face antéro-externe de l'épaule et du bras, C6 = face
antéro-externe de l'avant-bras, pouce et index, C7 = face postérieure du
bras, de l'avant-bras et dos de la main, jusqu'au majeur, C8 = face antéro-
interne de l'annulaire, de l'auriculaire et de l'avant-bras, D1 = face
antéro-interne du bras, jusqu'au creux axillaire. La douleur radiculaire
peut être momentanément absente, remplacée par des paresthésies
localisatrices qui prennent toute leur valeur. L'examen physique recherche un syndrome rachidien à l'étage cervical :
attitude antalgique en torticolis, contracture des muscles paravertébraux,
limitation douloureuse de la mobilité rachidienne avec raideur asymétrique,
douleur cervicale et/ou radiculaire reproduite dans les mouvements de
rétroflexion, de latéroflexion du côté douloureux, lors de la palpation des
épineuses ou des gouttières paravertébrales, ou lors de la pression axiale
sur le vertex (man?uvre de Spurling). L'examen physique recherche surtout
un syndrome radiculaire, dont l'existence, bien qu'inconstante, possède une
grande valeur pour confirmer le diagnostic et affirmer la topographie de la
douleur radiculaire décrite à l'interrogatoire. En cas de souffrance C5, on
recherche une diminution ou plus rarement une abolition du réflexe
bicipital, un déficit moteur (parésie ou rarement paralysie) de l'abduction
et de la rotation externe de l'épaule et un déficit sensitif (hypoesthésie
ou rarement anesthésie) dans le territoire C5. En cas de souffrance C6, on
recherche une diminution du réflexe stylo-radial, un déficit moteur de la
flexion du coude et de la pronosupination de la main et un déficit sensitif
dans le territoire C6. En cas de souffrance C7, on recherche une diminution
du réflexe tricipital, un déficit moteur de l'extension du bras, de l'avant-
bras, de la main et des doigts et un déficit sensitif dans le territoire
C7. En cas de souffrance C8 et/ou D1, on recherche une diminution du
réflexe cubito-pronateur, un déficit moteur des muscles intrinsèques de la
main et un déficit sensitif dans le territoire C8 et/ou D1. La man?uvre de
Roger et Bikila (équivalent de la man?uvre de Lasègue au membre supérieur)
réveille la douleur radiculaire lors de la mise en abduction, rétropulsion
et rotation externe du bras, combinée à une supination de la main et à une
extension de la main et des doigts. L'examen neurologique est toujours comparatif aux membres supérieurs,
complété par l'examen neurologique du thorax, de l'abdomen et des membres
inférieurs, à la recherche d'un niveau sensitif, d'un syndrome pyramidal,
d'un syndrome cordonal postérieur ou de troubles génito-sphinctériens
pouvant traduire une compression médullaire au niveau cervical. On
recherche aussi un syndrome de Claude Bernard-Horner. L'examen ostéo-
articulaire, comparatif lui aussi, confirme l'absence de limitation
habituelle de la mobilité de l'épaule, du coude ou du poignet. L'examen du
cou et des creux sus-claviculaires et axillaires est systéma-tique, à la
recherche d'un facteur compressif pour le plexus brachial. Les seuls examens complémentaires systématiques en cas de NCB communes sont
les radiographies simples du rachis cervical de face et de profil, ainsi
qu'un examen biologique avec vitesse de sédimentation et numération formule
sanguine à la recherche d'un syndrome inflammatoire. Un contrôle de la
glycémie et de la kaliémie est néces-saire si une corticothérapie générale
est envisagée. Les radiographies simples du rachis cervical montrent une
cervicarthrose banale, prédominant au rachis cervical moyen et bas, avec
des pincements discaux, des ostéophytes et une uncarthrose. Des troubles
statiques sont possibles, avec raideur segmentaire, inversion de la lordose
cervicale physiologique et/ou pincement-baillement. Un examen d'imagerie plus sophistiqué, telle qu'une TDM (tomodensitométrie)
ou une IRM cervicale, n'est nécessaire qu'en cas de résistance au
traitement médical bien conduit ou en cas de doute diagnostique. En cas de
résistance au traitement médical bien conduit, dans le cadre d'une NCB
commune, si on envisage un geste local, l'examen le plus adapté est une TDM
avec injection de produit de contraste, en l'absence d'allergie à l'iode.
En cas de signes médullaires ou de doute diagnostique sur une éventuelle
NCB symptomatique, l'IRM s'impose d'emblée. " Il n'y a pas lieu d'effectuer une électromyographie dans la névralgie
cervico-brachiale typique avant l'épreuve du traitement médical, sous
réserve que les deux conditions suivantes soient réunies : absence
d'anomalies neurologiques laissant préjuger de la gravité de l'atteinte
radiculaire et absence de doute diagnostique " (RMO). Par contre, cet
examen prend toute sa valeur en cas de doute diagnostique, pour éliminer
une souffrance plexulaire ou tronculaire sous-jacente dans le cadre d'un
double crush syndrome, ou en cas de résistance au traitement médical bien
conduit, si on envisage un geste local, afin de confirmer la topographie de
la douleur radiculaire et la cohérence du tableau radio-clinique. Les autres examens complémentaires, demandés en cas de suspicion de N