demande d'amenagements des epreuves d'examen ou de concours

DEMANDE D'AMENAGEMENTS DES EPREUVES D'EXAMEN OU DE CONCOURS
Formulaire à joindre au dossier Examen ou concours concerné ...................................... Session
20....................
A remplir par le candidat majeur ou son représentant légal
Nom et prénom du candidat :
..............................................................................
.......................................
Date de naissance : ......./......../.................
( Scolarisé ( individuel ( Inscrit au
CNED....................................................................
Nom et adresse du candidat ou de son représentant légal :
............................................................................
...
..............................................................................
..............................................................................
............................................................................
..............................................................................
....
Adresse électronique :
.....................................................................@......
.............................................. ......................
N° de téléphone de la personne responsable ou du candidat (si majeur) :
............................................................... Etablissement fréquenté: ........................................
............................................................................
............................ Classe : ................................................... Série ou
spécialité :
............................................................................
....... Un PPS a-t-il été mis en place ? (joindre le document le cas échéant) (
oui ( non
Un PAI a-t-il été mis en place ? (joindre le document le cas échéant) (
oui ( non
Un PAP a-t-il été mis en place ? (joindre le document le cas échéant) (
oui ( non L'élève a-t-il déjà bénéficié d'aménagements d'épreuves d'examen ou
concours ? ( oui ( non Pour quel examen ou concours :
..............................................................................
.....................
Pour quelle année scolaire : ................./......................... Quels aménagements ? (Joindre éventuellement la photocopie de la décision
de l'autorité administrative)
..............................................................................
.................................................................. Je,
soussigné(e)................................................................
.............................,
sollicite :
( La mise en place des aménagements suivants :
( L'étalement du passage de l'examen sur plusieurs sessions (préciser les
modalités d'étalement souhaitées)
( La conservation des notes obtenues à chaque session (mesure réservée aux
candidats ayant échoué à l'examen, sous réserve de la réglementation de
chaque diplôme) (préciser discipline(s) et note(s) obtenue(s) à chaque
session) ( Ma demande concerne exclusivement les épreuves 2016
( Ma demande concerne l'ensemble des épreuves de la session 2016 et 2017
Fait à .......................................... le
...................................... Signature du candidat majeur ou de son représentant légal