Migraine et céphalées de l'enfant - Association SPARADRAP

Migraine et céphalées de l'enfant
Dr Daniel ANNEQUIN
Centre de la migraine de l'enfant. Unité fonctionnelle d'Analgésie
pédiatrique
Hôpital d'enfants Armand Trousseau 75012 Paris
daniel.annequin@trs.aphp.fr
Migraine de l'enfant, un bilan très lourd... La migraine est paradoxale à plus d'un titre : lors des crises, la douleur
est sévère, les enfants sont souvent livides « cadavériques », ils sont
incapables de bouger, ils sont obligés de s'allonger dans la pénombre,
parfois ils vomissent massivement, ils voient, ils sentent, ils entendent
des choses bizarres ; alors que la mort apparaît imminente, ils se
réveillent en pleine forme après avoir dormi quelques heures ... Tous les
examens, scanner, radiographie, EEG, bilan sanguin, bilan
ophtalmologique[1] sont normaux. La plupart du temps, les crises s'arrêtent
durant les vacances et reprennent à la rentrée scolaire
Des milliers de consultations spécialisées (ophtalmologie, ORL ...) ,
d'explorations inutiles, des séances d'orthoptie inefficaces, des enfants
et des familles inquiets de ne pas obtenir un diagnostic claire, un
absentéisme scolaire massif...Tel est le bilan, de la non-identification de
la pathologie migraineuse chez l'enfant.
Alors que 5 à 10 % des enfants sont migraineux, seulement 20 % d'entre eux
sont diagnostiqués[2]. Alors que la migraine est la première cause de
céphalée primaire à évoquer chez l'enfant, la plupart des professionnels
cherchent vainement une cause : « ce sont les yeux, c'est psy, c'est une
gastro, ce sont les sinus... » . Comment identifier une maladie migraineuse chez l'enfant La migraine est une céphalée sévère évoluant par crises stéréotypées avec
souvent des signes digestifs marqués (nausées voire vomissements), un
caractère pulsatile, et une pâleur importante avec des cernes oculaires.
Une phonophobie, une photophobie sont très souvent retrouvées. Durant les
crises migraineuses, l'intensité douloureuse est élevée, les enfants
arrêtent souvent leur activité, pleurent dans la moitié des cas. Parfois
des douleurs abdominales sont associées ainsi que des vertiges. Le sommeil
est bien souvent réparateur. Le handicap social est réel, il est associé à
un absentéisme scolaire important (7 jours par année chez la moitié des
enfants de la cohorte de Trousseau).
Une actualisation des critères diagnostiques de l'International Headache
Society (IHS) a été réalisée en 2004[3] (tableau 1) : les deux différences
par rapport aux critères de l'adulte sont : le seuil de la durée des crises
est plus court (1 heure) que chez l'adulte (4 heures); la céphalée est le
plus souvent frontale et/ou bilatérale contrairement à l'unilatéralité
observée chez l'adulte. Tableau 1 Critères IHS diagnostiques de migraine sans aura (actualisation
2004)
|A Au moins 5 crises répondant aux critères B - D |
|B Crise d'une durée de 1 à 48 heures |
|C La céphalée présente au moins deux des caractéristiques suivantes : |
| Localisation bilatérale |
| Pulsatile |
| Intensité modérée ou sévère |
| Aggravation par l'activité physique |
|D Durant la céphalée, au moins une des caractéristiques suivantes : |
| Nausée ou vomissement |
| Photophobie ou phonophobie |
|E Exclusion par l'anamnèse, l'examen clinique et neurologique, |
|éventuellement par des examens complémentaires, d'une maladie organique|
|pouvant être la cause de céphalées. | La crise est accompagnée d'une aura dans 48 % des cas ; l'aura est définie
comme un trouble neurologique focal réversible : - troubles visuels (phosphènes, scotome scintillant, zone floue, taches
colorées, images déformés...) - trouble sensitif (paresthésie : fourmillements le plus souvent sur les
mains, les pieds, les membres) ;
- trouble moteur (engourdissement, diminution de la force musculaire)
- troubles auditifs : sifflement, bourdonnement, hallucinations auditives
à type de voix qui appellent l'enfant.
Ces auras peuvent survenir avant la céphalée, comme cela est
classiquement décrit, mais aussi pendant la céphalée (cette situation
étant la plus fréquente en pédiatrie). Elles sont rarement signalées
spontanément par l'enfant et doivent être recherchées à
l'interrogatoire.
La céphalée de tension
Elle est très différente (tableau 2), elle est beaucoup moins
invalidante, l'enfant peut continuer ses activités, les signes
digestifs, la phono photophobie sont absents.
Tableau 2 Critères IHS diagnostiques de céphalée de tension.
A Au moins 10 épisodes répondant aux critères B - D
B Céphalée d'une durée variant entre 30 minutes et 7 jours
C La céphalée présente au moins deux des caractéristiques suivantes:
localisation bilatérale
sensation de pression (non pulsatile)
Intensité légère ou modérée
aucune aggravation par l'activité physique
D Absence des 2 caractéristiques suivantes
Nausée ou vomissement
Photophobie et phonophobie.
E Exclusion par l'anamnèse ; l'examen clinique et neurologique
éventuellement par des examens complémentaires, d'une maladie organique
pouvant être la cause de céphalées. La Migraine première cause de céphalée primaire Parmi les quatorze grandes variétés de céphalées et algies faciales
répertoriées par la l'International Headache Society IHS , (Tableau 3)
quatre types de céphalée sont dites primaires (sans cause identifiée), les
huit restantes sont des céphalées secondaires dont le traitement curatif
repose sur le traitement étiologique ( traumatismes crâniens, affections
vasculaires, tumeurs , méningites...)
Les céphalées primaires sont de loin les plus fréquentes et parmi celles
ci, la migraine et la céphalée de tension viennent en tête. Tableau 3 Classification générale des céphalées
Céphalée primaire
- Migraine
- Céphalée de tension
- Algie vasculaire de la face
- Autres bénignes idiopathiques ( céphalée de la toux, d'effort...)
Céphalée secondaire
- traumatismes crâniens
- affections vasculaires cérébrales (AVC, hémorragie, malformation...)
- tumeurs, hypotension du liquide cérébro-spinal,
- Médicamenteux, toxique (abus...)
- Infections (méningites...)
- Trouble de l'homéostasie ( hypertension artérielle, dialyse, hypoxie,
anémie, fièvre...)
- Anomalie des structures faciales ou crâniennes (sinusite, glaucome
- Troubles psychiatriques (dépression, troubles somatoformes, troubles
panique...)
Une pathologie très fréquente La pathologie migraineuse représente la première cause de céphalées
récurrentes de l'enfant. La prévalence de la migraine se situe entre 5 et
10 % chez l'enfant[4] 13et entre 15 et 20 % chez l'adulte. Les mêmes
chiffres de prévalence se retrouvent dans les autres pays (Finlande, Grande
Bretagne, Italie, Grèce, Turquie, Iran, Arabie Saoudite...)
Le pronostic est le plus souvent favorable : le suivi pendant 40 ans d'une
cohorte de 73 enfants migraineux a montré que 62 % des patients ne
présentaient plus de migraine lorsqu'ils étaient adultes jeunes ; après
l'âge de 50 ans, 46 % continuaient de présenter des migraines, 36 %
demeurant de grands migraineux[5].
L'analyse du recrutement de notre consultation spécialisée (Hôpital
Trousseau) montre que sur 3054 enfants (vus entre mars 1997 et mai 2005),
la moyenne d'âge est de 11 ans, 33 % sont âgés de plus de 12 ans et 15 %
ont moins de 7 ans. L'âge moyen de survenue de la maladie est de 6,7 ans.
Les enfants de plus de 12 ans (vus à notre consultation) ont des crises
plus graves que celles des plus jeunes : les crises sont beaucoup plus
longues, leur fréquence est 3 fois plus élevée, les auras sont plus
fréquentes, la douleur tend à s'unilatéraliser. Physiopathologie Les connaissances sur la physiopathologie de la migraine se sont
considérablement développées depuis 5 ans. L'origine génétique est de mieux
en mieux connue, la recherche en ce domaine est en pleine expansion . Le
genèse familiale apparaît évidente lors de consultations où plusieurs
générations sont touchées .
Dans la migraine hémiplégique familiale, trois gènes de susceptibilité ont
été trouvés sur les chromosomes 1, 19, 2 ; ils codent pour un canal
calcique (CACNA1A ) ou sodique (ATP1A2 et SCN1A). L'hyperexcitabilité
corticale et l'activation du tronc cérébral observés dans les autres formes
de migraine sont très probablement liées à cette anomalie de la
perméabilité membranaire neuronale. Les études en IRM fonctionnelle ont
permis d'objectiver que la dépression corticale propagée (MA) est la base
biologique qui sous-tend l'aura. La stimulation associée à une inflammation
du système trigémino vasculaire demeure à la base du processus migraineux.
Au total , même si encore plusieurs éléments demeurent obscurs, on peut
affirmer que la migraine est une maladie neuro-vasculaire polygénique
intriquant des facteurs génétiques et environnementaux Comment reconnaître la migraine ? Le diagnostic de la migraine peut se faire facilement en écoutant l'enfant
et ses parents décrire les crises et grâce à un examen complet de l'enfant
(réflexes, pression artérielle...). Il n'est pas nécessaire de voir
l'enfant en pleine crise, ni de demander des examens complémentaires
systématiques (scanner, EEG, radio...).
Le profil des crises :
. L'enfant arrive-t-il à distinguer un petit mal de tête qui lui
permet de continuer ses activités habituelles de la grosse crise
qui l'oblige à cesser toute occupation ? Il s'agit alors d'une
céphalée de tension, très souvent associée aux migraines. Cett