Une maladie métabolique dans son expression la plus - APHP

Prise en Charge des Détresses Métaboliques Aiguës En cas de suspicion de décompensation aiguë d'une maladie métabolique,
n'hésitez pas à joindre notre astreinte 7j/7 & 24h/24. Une maladie métabolique peut engager le pronostic vital :
Le diagnostic est aisé en cas de maladie métabolique déjà connue, alors en
décompensation [1]. Cependant, devant tout patient, un
coma/somnolence/confusion, un état de choc, une acidose sévère, une
insuffisance hépatique, une rhabdomyolyse, ou une défaillance multi
viscérale doivent faire évoquer une maladie héréditaire du métabolisme en
l'absence d'autre cause évidente.
En effet, une prise en charge urgente symptomatique ET étiologique améliore
le pronostic. Ainsi, les causes traitables seront traitées avant même de
récupérer les résultats biologiques qui seront parallèlement réalisés pour
mener le diagnostic [2] (Annexe I). Les détresses métaboliques peuvent survenir à tout âge et sont favorisées
par les situations de catabolisme (infection, jeûne prolongé) mais aussi,
pour les maladies d'intoxication, par une charge alimentaire (ex.
leucinose, cycle de l'urée)[3]. Les algorithmes diagnostiques et thérapeutiques simples présentés ci-
dessous permettra au praticien d'évoquer et de traiter une maladie
métabolique, avec l'avis incontournable et rapide d'un spécialiste. Nous n'aborderons pas ici les convulsions néonatales ni l'insuffisance
hépatique, traitées dans des chapitres spécifiques.
L'annexe VI regroupe les médicaments à visée métabolique que tout service
de réanimation ou de néonatologie devrait avoir. Tableaux cliniques
- Coma en période néonatale
- avec intervalle libre (enfant conscient à la naissance, puis troubles
de conscience progressif après quelques jours de vie) : maladie
d'intoxication protéique ? (cycle de l'urée, leucinose, acidurie
organique)
- sans intervalle libre +/- convulsions : a) convulsions néonatales
vitamino-dépendantes associées à un tracé EEG dit en suppression-burst ;
b) une maladie énergétique (cytopathie mitochondriale, déficit en
PDH...) ; c) une hyperglycinémie sans cétose ; d) une maladie
peroxysomale ; e) autres causes métaboliques.
- Défaillance multiviscérale de survenue souvent brutale, évoquant un
défaut d'oxydation des acides gras (OAG) ;
- Acidocétose non diabétique parfois associée à une hyperammoniémie et/ou
une hyperlactatémie, évoquant une maladie métabolique d'intoxication ou
énergétique ;
- Insuffisance hépatique : maladie d'intoxication par les sucres
(galactose, fructose), les protéines (tyrosine, cycles de l'urée, acidurie
organique) et/ou une maladie énergétique (beta-oxydation des AG, cytopathie
mitochondriale)
- Coma métabolique de l'enfant ou de l'adulte : souvent déclenché par une
charge protidique ou un catabolisme comme une chirurgie, une infection, un
jeûne prolongé. Il peut s'agir a) d'une maladie énergétique (défaut
d'oxydation des acides gras, déficit de la chaîne respiratoire, défaut de
la néoglucogenèse, de la cétolyse, de la cétogenèse), b) d'un déficit d'un
cofacteur vitaminique (B1, B8, B12) c) d'une enzyme vitaminodépendante.
Tout trouble neurologique non expliqué immédiatement par une cause évidente
doit faire évoquer aussi bien une MHM, qu'une intoxication
exogène/médicamenteuse ou une encéphalite herpétique.
I. Détresse neurologique C'est le mode de révélation le plus fréquent des maladies métaboliques
d'intoxication. La détresse neurologique peut engager le pronostic vital en
cas d'?dème cérébral, d'atteinte du tronc cérébral ou de convulsion. Il
peut créer des lésions cérébrales irréversibles responsables de séquelles
motrices et cognitives [3, 4] sauf si la prise en charge spécialisée est
rapide et intensive.
Le pronostic reste sombre si la prise en charge est tardive ou si la cause
est une maladie métabolique sans traitement curatif possible [5-7]. Certaines causes métaboliques de détresse neurologique sont traitables :
- maladie d'intoxication protéique,
- un déficit de la ß-OAG (inauguré le plus souvent par une
hypoglycémie),
- une encéphalopathie vitamino-dépendante (ex. convulsions sensibles à
la vitamine B6 ou au phosphate de pyridoxal).
D'autres causes métaboliques ne sont pas traitables [3] :
- hyperglycinémie sans cétose
- déficit en sulfite oxydase
- maladies énergétiques (cytopathies mitochondriales, déficits du cycle
de Krebs en PDH ou en PC etc.)
- maladie peroxysomale sévère (syndrome de Zellweger...)
- divers Critères cliniques évocateurs de maladie d'intoxication :
- absence de causes évidentes (infectieux, vasculaire, hypoglycémie,
hypocalcémie, traumatisme...),
- intervalle libre (le bébé naît bien portant et s'enfonce dans un coma
après quelques jours de vie)
- évolution rapidement défavorable
- atteinte simultanée d'autres organes,
- mouvements anormaux évocateurs d'une maladie d'intoxication
(trémulations, « pédalage »,
« boxe »...)
- un facteur déclenchant (jeûne prolongé, situation de catabolisme comme
une infection ou une chirurgie, apports alimentaires en protéines plus
important qu'habituellement)
- parfois une odeur particulière (pieds en sueur pour l'acidurie
isovalérique et l'acidurie glutarique de type II). Examens biologiques simples à réaliser en urgence pour orienter le
diagnostic : Ils doivent être simples et pouvoir être obtenus rapidement afin de guider
le diagnostic et le traitement [8]. Un avis spécialisé immédiatement à la
réception de ces résultats est habituellement nécessaire afin d'assurer le
diagnostic et une prise en charge rapide et optimale.
- ammoniémie
- glycémie
- lactate (+ un point RedOx)
- ionogramme sanguin, pH
- Cétonurie
- ASAT, ALAT, gammaGT, TP, facteur V
- CPK
- calcémie
- test urinaire au DNPH (si disponible, pour le diagnostic de leucinose
au lit du patient)
- conserver au congélateur une plasmathèque et une urothèque qui
pourront être adressé dans un second temps dans un laboratoire
spécialisé.
L'interprétation de ces tests peut se faire comme indiqué dans le tableau
ci-dessous. Ces examens donnent une orientation diagnostique qui pourra
être confirmée dans un second temps par des tests plasmatiques et urinaires
(chromatographie des acides aminés plasmatiques (CAApl), profil des
acylcarnitines plasmatiques, chromatographies des acides organiques
urinaires (CAOu)).
Le ionogramme sanguine permet le calcul du trou anionique : (Na+K) -
(Cl+HCO3)
Si > 20, il s'agit d'une acidose métabolique (le dosage de bicarbonate est
habituellement bas), c'est-à-dire qu'un acide s'accumule dans le plasma du
patient. Il peut s'agir d'un ou plusieurs des composés suivants :
- de lactate
- de corps cétoniques
- d'un toxique exogène (éthylène glycol, aspirine, valproate ...)
- d'une acide organique (acide méthyl-malonique, propionique, iso-
valérique, glycerol) [pic]
Ce bilan de débrouillage permet la plupart du temps le diagnostic d'une
maladie traitable (en dehors des convulsions vitamine-sensibles pour
lesquels il faut réaliser un test thérapeutique). Cependant, en l'absence
de diagnostic, le bilan peut être élargi avec (selon les cas) :
- une étude peroxysomale (acides gras à très longue chaîne (AGTLC), acide
phytanique, acide pipécolique dans le sang),
- une ponction lombaire pour la réalisation d'un point Redox complet, une
CAA (regarder attentivement la glycine, la sérine et la glutamine), la
glycorachie et la protéinorachie, le dosage des neurotransmetteurs); garder
précieusement une LCRthèque à - 80 °C.
- la prolactine sanguine,
- du sang sur un papier buvard pour une étude de la glycosylation des
protéines à la recherche de CDG et le dosage des ptérines...
- une IRM cérébrale avec spectroscopie
- un scanner cérébral (à la recherche de calcifications)
- un EEG,
- un bilan malformatif radiologique (échographie cardiaque et rénale,
radiographies de squelette).
- demander des avis spécialisés (neurologue, généticien).
Traitement d'une détresse neurologique 1. Urgence du traitement
Tout coma néonatal et a fortiori de survenue décalée (intervalle libre)
doit être, en l'absence de causes évidentes, considéré comme révélateur
d'une détresse métabolique. Les traitements tant symptomatiques que
métaboliques doivent être débutés dès la suspicion de coma d'intoxication,
sans attendre la confirmation diagnostique, en étroite concertation avec un
pédiatre métabolicien rapidement sollicité. Des médecins métaboliciens sont
joignables 24h/24 et 7J/7 dans les Centres de Référence des Maladies
Héréditaires du Métabolisme.
Un bilan biologique simple, comme celui décrit dans le chapitre ci-dessus,
oriente vers le diagnostic de maladie d'intoxication protéique, même sans
avoir les résultats des examens spécialisés. Il faut préférer débuter un
traitement de coma d'intoxication avant même la confirmation du diagnostic,
quitte à l'arrêter dans un second temps si cette hypothèse diagnostique est
infirmée par la suite. En effet, le traitement n'est pas toxique et, si la
maladie d'intoxication est réelle, tout retard dans la prise en charge peut
laisser des séquelles neurologiques graves et définitives. Il est important que toutes les pharmacies d'hôpitaux ayant un service de
néonatologie dispose des médicaments épurateurs de l'ammoniaque (benzoate
et phénylbutyrate) et de vitamines (B2, Biotine, B12, carnitine). Le transfert du patient dans un centre spécialisé doit être réalisé aussi
promptement que possible : chaque heure compte. Une épuration extra-rénale