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Question 308 :
DYSPHAGIE Devant une dysphagie, argumenter les principales hypothèses diagnostiques
et justifier les examens complémentaires pertinents
DEFINITIONS Dysphagie : Sensation de gêne ou de blocage des aliments lors de la
déglutition. La dysphagie est différente de :
- l'odynophagie qui est une douleur ressentie lors de la progression des
aliments dans l'?sophage ;
- la sensation de « boule dans la gorge » (« globus hystericus »):
sensation de striction au niveau de la gorge généralement liée à
l'anxiété ;
- de la satiété précoce ou de l'anorexie (perte d'appétit) qu'il est
parfois difficile de distinguer de la dysphagie si l'interrogatoire n'est
pas soigneux.
ANALYSE SEMIOLOGIQUE DE LA DYSPHAGIE
La dysphagie est un des principaux signes d'appel vers une maladie
?sophagienne. Elle impose de faire une enquête étiologique soigneuse.
De nombreux malades avec dysphagie ne consultent que si elle est
importante. Il faut donc la chercher systématiquement à l'interrogatoire en
cas de troubles digestifs hauts ou d'altération de l'état général ou en cas
de facteurs de risque de cancer de l'?sophage (consommation excessive de
tabac et d'alcool). Les principaux éléments de l'analyse sémiologique d'une dysphagie sont :
- la localisation, bien qu'il n'y ait pas de corrélation entre le site de
la dysphagie et celui de l'obstacle;
- l'électivité pour les solides (pain, viande), témoignant le plus souvent
d'une sténose organique ;
- l'existence d'une dysphagie aux liquides, élective ou prédominante,
caractéristique de la dysphagie paradoxale d'évolution capricieuse des
troubles moteurs de l'?sophage ; mais la dysphagie aux liquides peut
également témoigner d'une sténose organique quand elle est serrée ; dans
ce cas, elle est précédée d'une dysphagie très sévère aux solides ;
- les modes de début : brutal ou non ;
- les modes évolutifs : progression plus ou moins rapide, intermittence
(épisodes de blocages entrecoupés d'intervalles libres) ;
- les symptômes associés : amaigrissement, régurgitations (alimentaires,
acides, non acides), hypersialorrhée, hoquet, signes de reflux gastro-
?sophagien (RGO), signes ORL et/ou respiratoires et/ou neurologiques
(fausses routes, infections pulmonaires à répétition, dysphonie, voie
nasonnée). Analyse du terrain :
- consommation excessive d'alcool et de tabac ;
- RGO ancien, connu ;
- maladie générale pouvant entraîner des troubles moteurs: diabète,
sclérodermie ;
- affection neuromusculaire : myasthénie, syndrome de Parkinson, sclérose
en plaque, accident vasculaire cérébral, sclérose latérale
amyotrophique ;
- immunodépression ;
- affection maligne ;
- exposition à des toxiques pour l'?sophage : médicaments, radiothérapie,
caustiques. Examen clinique :
- souvent pauvre ;
- évaluer le retentissement nutritionnel (poids et évolution du poids,
signes cliniques de dénutrition);
- recherche de signes en faveur des différentes causes :
- adénopathie sus-claviculaire et hépatomégalie métastatique pour les
cancers ;
- signes cutanés de la sclérodermie ;
- signes neurologiques des différentes affections citées ci-dessus.
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
La dysphagie aiguë est généralement liée à l'impaction d'aliments dans
l'?sophage. Le diagnostic est clinique (dysphagie brutale avec aphagie à
l'occasion de la déglutition d'une bouchée avec le plus souvent des
douleurs rétrosternales et une sialorrhée), confirmé par l'endoscopie
digestive haute qu'il faut faire en urgence pour enlever les aliments
« coincés » dans l'?sophage. Il n'existe pas toujours d'obstacle ?sophagien
(organique ou fonctionnel). On distinguera la dysphagie oropharyngée de la dysphagie ?sophagienne.
Dysphagie oropharyngée
Elle est caractérisée par une dysphagie « haute » avec impossibilité
d'initier la déglutition. Le malade effectue des tentatives répétées pour
avaler les aliments, mais il est conscient que le bol alimentaire ne quitte
pas l'oropharynx et localise très bien ses symptômes dans la région
cervicale. Il existe très souvent des signes associés : régurgitations
nasales, toux, fausses routes avec infections pulmonaires répétées. Si la
salive ne peut être avalée, le malade bave. La dysphagie n'est généralement
qu'une des manifestations d'un processus pathologique plus large et ne pose
pas de problème diagnostique difficile.
Il est parfois difficile de distinguer la dysphagie haute de l'anorexie ou
du dégoût de certains aliments. Dans ce cas, le malade mâche et garde les
aliments longtemps dans la bouche, mais n'initie pas la déglutition et il
n'y a pas de signes associés en faveur d'une maladie ORL ou neurologique. Les principales causes sont les suivantes : Neuromusculaires : - accident vasculaire cérébral
- sclérose latérale amyotrophique
- maladie de Parkinson
- sclérose en plaques
Obstruction mécanique :
- diverticule de Zenker
- tumeurs oropharyngées
Maladies musculaires :
- dystrophies musculaires
- myasthénie
- myopathies
Autres causes :
- hyposialie Le diverticule de Zenker est un diverticule de pulsion résultant de la
protrusion de la muqueuse au travers de la paroi postérieure de la jonction
pharyngo-?sophagienne, en amont du sphincter supérieur de l'?sophage
(muscle cricopharyngien). Dans la forme évoluée (quand la poche est
complètement développée), les symptômes sont souvent caractéristiques : le
malade avale correctement plusieurs bouchées, puis la dysphagie apparaît et
s'aggrave rapidement. Elle est en rapport avec la compression de l'?sophage
cervical par le diverticule distendu par la présence d'aliments. Néanmoins,
la symptomatologie n'est pas toujours aussi caractéristique car
l'hyperpression du sphincter supérieur de l'?sophage peut être responsable
d'une dysphagie haute qui précède le développement du diverticule. Par des
man?uvres endobuccales ou une pression sur les parties latérales du cou, le
malade arrive parfois à régurgiter les aliments non digérés, ce qui lève la
dysphagie. A ce stade, le diverticule peut être palpé au niveau du cou. Explorations complémentaires : L'examen ORL spécialisé fait le diagnostic des tumeurs oropharyngées.
L'endoscopie digestive haute (endoscopie oeso-gastro-duodénale) montre
l'absence de lésion organique ?sophagienne et gastrique.
En cas de dysphagie haute faisant suspecter un diverticule de Zenker, le
passage de l'endoscope dans l'?sophage doit se faire obligatoirement sous
contrôle de la vue pour éviter le risque de perforation. L'endoscope, comme
les aliments, passe en effet préférentiellement dans le diverticule.
Certains font un transit baryté pharyngo-?sophagien (avec cliché de profil)
avant l'endoscopie car, en plus du risque de perforation, l'endoscopie peut
méconnaître le diverticule.
Un transit pharyngo-?sophagien (éventuellement dynamique) est parfois fait
pour préciser les mécanismes physiopathologiques du trouble.
La manométrie du sphincter supérieur de l'?sophage n'est disponible que
dans certains centres spécialisés ; elle est souvent faite en association
avec un transit pharyngo-?sophagien dynamique.
Des examens spécialisés peuvent être demandés en fonction de la
symptomatologie associée : IRM du tronc cérébral par exemple.
Dysphagie ?sophagienne
La dysphagie est liée soit à un obstacle organique, soit à une ?sophagite
(sans obstacle), soit à une maladie motrice de l'?sophage. L'interrogatoire
soigneux oriente le diagnostic étiologique. Toutefois, celui-ci est très
simplifié par la nécessité de faire systématiquement en première intention
une endoscopie digestive haute qui fait le diagnostic de pratiquement
toutes les causes organiques.
On fait parfois dans un second temps un TOGD en cas de sténose
infranchissable, de cancer de l'?sophage, de suspicion de compression
(bonne indication de l'échoendoscopie et de la scanographie) ou pour mieux
évaluer la morphologie d'un anneau ou d'un diverticule. En cas d'achalasie
prouvée à la manométrie, le transit est fait avant le traitement pour mieux
apprécier la morphologie de l'?sophage et du cardia et rechercher un
diverticule du bas ?sophage. Dans les autres troubles moteurs de
l'?sophage, le transit peut montrer des anomalies de la propagation des
ondes de contraction.
La manométrie ?sophagienne, qui étudie les ondes de contraction du corps de
l'?sophage (morphologie, pression) et leur propagation, ainsi que le
sphincter inférieur de l'?sophage (tonus de base, relaxations), doit être
faite quand on suspecte un trouble moteur de l'?sophage après élimination
d'une cause organique par l'endoscopie. C'est l'examen qui fait le
diagnostic du type d'anomalie motrice de l'?sophage. 1- Obstacles organiques a- Cancer de l'?sophage (cf question 152 sur le cancer de l'?sophage)
Le cancer de l'?sophage est une des causes les plus fréquentes de dysphagie
par obstacle organique. La dysphagie révèle le cancer dans 90% des cas.
Elle est souvent intermittente et discrète au début, le malade ayant
l'impression d'un accrochage lors du passage des aliments solides dans
l'?sophage. Puis elle devient rapidement permanente, d'abord aux solides
(pain, viande), puis à la fois aux solides et aux liquides. Spontanément le
malade va progressivement modifier son alimentation et n'absorber que des
aliments de moins en moins solides. L'amaigrissement est rapide. A un stade
tardif, on peut noter une aphagie avec sialorrhée, douleurs rétrosternales,
régurgitations alimentaires, fausses routes, hoquet, dysphonie (pouvant
témoigner d'une atteinte du nerf récurrent gauche par extension
médiastinale).
Neuf fois sur 10, il s'agit d'un carcinome épidermoïde, généralement situé
dans le tiers moyen ou le tiers supérieur de l'?sophage ; 1 fois sur 10, il
s'agit d'un adénocarcinome, généralement situé dans le tiers inférieur. Le carcinome épidermoïde est le plus souvent lié à une consommation
excessive d'alco