LES TRAUMATISMES DE LA FACE - ulg.ac.be

LES TRAUMATISMES DE LA FACE
ETIOLOGIE
Il s'agit le plus souvent d'hommes jeunes (70 %) victimes d'un accident de
circulation (60 %), de rixes (18 %) ou d'accidents de sport (6 %).
EXAMEN D'UN TRAUMATISE DE LA FACE
Le traumatisme facial est soit isolé, soit associé dans le cadre d'un
polytraumatisme et s'intégre alors dans le cadre de la prise en charge du
polytraumatisé.
Les deux urgences vitales que sont l'hémorragie grave (par fracture de
l'étage moyen et plaie de l'artère maxillaire) et l'asphyxie (par
obstruction des voies aériennes supérieures) doivent être
immédiatement dépistées et traitées.
En dehors de ce contexte, l'examen du traumatisé repose sur un examen
clinique endo- et exo-buccal soigneux et sur quelques examens
complémentaires simples.
1°) Examen clinique
- données de l'interrogatoire : circonstance étiologique, état
antérieur maxillo-facial (déviation nasale ancienne, trouble
occlusal...)
- examen extra-oral :
· plaie de face (cf.infra)
· déformation, oedème, ecchymose
· palpation comparative des "pares-chocs naturels de la face"
(pommettes et arcade zygomatique, rebord orbitaire, arête du nez,
symphyse mandibulaire)
· palpation des A.T.M lors des mouvements d'ouverture buccale
· examen ophtalmologique sommaire : acuité visuelle, champ visuel,
oculo-motricité
· examen de la sensibilité faciale (V1, V2, V3) et de la motricité
faciale (VII)
- examen endo-oral :
· plaie muqueuse
· troubles de l'occlusion
· état dentaire
· recherche d'une mobilité de l'étage moyen ou de l'étage inférieur
2°) Examen radiologique
Il faut éviter de multiplier les incidences en urgence, les radios de face
et de profil étant inutiles. Les clichés de débrouillage comprennent une
radiographie panoramique et une incidence visualisant l'étage moyen
(LOUISETTE, WATERS). Au terme de ce bilan, on peut déterminer :
- le degré d'urgence : plaie à suturer, fracture à grand déplacement,
problème hémorragique...
- le diagnostic de localisation (fracture simple d'un pare-choc naturel,
fracture complexe de la face...)
- la nécessité d'un examen complémentaire qui sera réalisé secondairement
chez un patient déchoqué :
· tomodensitométrie de l'étage moyen et ou de la base du crâne
· examen ophtalmologique complet avec LANCASTER
· examen O.R.L complet (en cas d'otorragie)
· avis neurochirurgical LES URGENCES VITALES
1) L'asphyxie
La liberté des voies aériennes supérieures est une priorité chez tout
traumatisé crânio-facial. Elle est souvent facilement réalisée par
l'ablation des caillots, des éventuelles prothèses mobiles et par une
aspiration simple de la cavité orale. Si la ventilation n'est pas
rapidement assurée, il faudra pratiquer une intubation trachéale voire
une trachéotomie dans certains cas exceptionnels.
Une fracture mandibulaire à grand déplacement peut entraîner un
trouble respiratoire. Dans ces cas la réduction en urgence est
indispensable.
2) L'hémorragie
Il s'agit soit d'une hémorragie extériorisée par la bouche, soit le
plus souvent d'une épistaxis. L'origine habituelle est une fracture de
la région postérieure de l'étage moyen entraînant des plaies de
l'artère maxillaire interne ou de ses branches. Une épistaxis modérée
sera traitée par tamponnement antérieur éventuellement complété par un
tamponnement postérieur.
Une hémorragie grave nécessite une intubation en urgence et un
contrôle de la volémie. Le tamponnement antérieur et postérieur permet
le plus souvent de juguler temporairement l'hémorragie (utilisation de
sondes à double ballonet). Une embolisation secondaire sera plus
souvent indiquée. Ce n'est qu'en cas d'échec qu'un abord direct pour
ligature de l'artère maxillaire ou des artères ethmoïdales sera
proposé.
LES PLAIES DE FACE
1) Trois éléments sont à déterminer : le type de plaie, sa topographie
et son éventuelle septicité particulière.
- Le type de plaie : linéaire, contuse, avec perte de substance,
dermabrasion...
- Topographie : il faut diagnostiquer les plaies du globe oculaire et
les plaies palpébrales et lacrymales qui nécessitent une réparation
urgente. Les plaies de la région médio-jugale peuvent entraîner des
sections plus ou moins distales du nerf facial et une éventuelle
section du canal de Sténon qui nécessiteront leurs identifications
correctes et une suture adaptée. Les plaies crânio-cérébrales avec
issue de matière cérébrale doivent également être identifiées et
justifient une prise en charge spécialisée.
- La septicité particulière peut se rencontrer en cas de plaie
souillée et en cas de morsure de chien qui siège fréquemment au niveau
de la face
2) Conduite à tenir
Dans tous les cas, un lavage soigneux sera indispensable. Après
identification du type de la plaie, les plaies simples pourront être
suturées sous anesthésie locale, les plaies complexes et les lésions
de l'enfant devront être suturées sous anesthésie générale.
La suture soigneuse est réalisée plan par plan et doit prendre en
compte les éléments nobles sus-cités (voies lacrymales, canal de
Sténon, nerf facial...).
La prévention anti-tétanique sera systématique.
TRAUMATISME DENTAIRE
Le bloc incisif supérieur (12, 11, 21, 22) est le siège de
prédilection des traumatismes, particulièrement chez l'enfant.
1) Les lésions dentaires : elles peuvent intéresser la couronne avec
une fêlure de l'émail ou des fractures avec ou sans ouverture
pulpaire. Les fractures radiculaires peuvent sièger au collet, au
tiers-moyen ou au tiers-distal. Leur diagnostic est clinique (mobilité
dentaire, douleurs) et radiologique (cliché rétro-alvéolaire). Le
traitement peut être réalisé après un délai de quelques jours en
milieu spécialisé.
2) Les lésions du tissu de soutien (parodonte, os alvéolaire). Ces
lésions se traduisent par la mobilité d'une ou plusieurs dents soit
par :
- simple contusion d'évolution rapidement favorable
- luxation partielle en egression ou ingression
- luxation totale ou avulsion traumatique qui pourra dans les cas
favorables (premières heures après le traumatisme) faire l'objet d'une
réimplantation
- fracture alvéolo-dentaire mobilisant un segment d'arcade
En dehors de la simple contusion, toutes les autres lésions justifient
une réduction des dents traumatisées suivie d'une contension par arcs
métalliques collés ou ligaturés. Cette contension devra être
poursuivie pendant environ deux mois. Une surveillance prolongée reste
indispensable car le pronostic reste aléatoire avec un risque de
rhyzalyse secondaire aboutissant en quelques mois ou années à la perte
des dents (incidence médico-légale).
3) Formes étiologiques : traumatisme iatrogène lors de l'intubation,
traumatisme occlusif par fermeture brutale des mâchoires, traumatisme
lors de soins dentaires...
LES FRACTURES DE LA MANDIBULE
Les fractures mandibulaires peuvent sièger soit sur tout le corps de
la mandibule dans la région dentée (environ 40 %), soit sur la région
angulaire (20 %), soit dans la région condylienne (environ 35 %).
Les fractures sont le plus souvent isolées mais peuvent être associées
de manière variable. La particularité sémiologique et thérapeutique
des fractures condyliennes justifie leur étude dans un chapitre
distinct. 1) Fracture du corps de la mandibule ou de l'angle a) Clinique :
- notion de traumatisme par choc direct
- douleurs et impotence fonctionnelle (bouche semi-ouverte, gêne à la
déglutition)
- oedème et ecchymose labiale
- point douloureux électif et éventuel trouble de la sensibilité dans le
territoire alvéolaire inférieur
- à l'examen endo-buccal, mobilité perceptible du foyer fracturaire ou
perte complète de l'articulé en cas de fracture déplacée
L'état dentaire et les lésions muqueuses associés seront soigneusement
notés.
- en cas de trouble occlusal important, il faudra essayer de faire préciser
par le patient l'état occlusal antérieur b) Bilan radiologique :
- radiographie panoramique (à défaut maxillaire défilé)
- symphyse étalée
- éventuel cliché occlusal pour préciser une fracture de la région
symphysaire 2) Formes cliniques a) fracture de l'angle : favorisée par la présence d'une dent de sagesse
incluse (la fracture peut se produire lors de l'extraction de celle-ci).
Selon l'orientation du trait de fracture, le déplacement peut être
important, entraînant alors une lésion du nerf alvéolaire inférieur. b) fractures associées : dans 35 % des cas, il existe des fractures
bifocales (bi-angulaire, symphyse + condyle, symphyse + angle) et dans 8 %
des cas trifocales (le plus souvent symphyse + deux condyles) c) Formes selon l'âge : si les fractures du petit enfant intéressent le
plus souvent la région condylienne, il ne faut pas méconnaître une
éventuelle fracture symphysaire associée qui sera difficile à voir sur le
cliché panoramique compte tenu de la présence de nombreux germes dentaires
et qui sera bien visualisée par un cliché occlusal.
Chez le sujet âgé édenté, la mandibule est souvent réduite au seul os
basilaire et les fractures posent alors des problèmes particuliers compte
tenu de l'absence d'occlusion. d) Formes cliniques particulières : nous éliminerons de notre propos les
fractures par traumatisme balistique entraînant des lésions associées des
parties molles et réalisant habituellement une perte de substance
interruptrice de la mandibule. De même, les fractures pathologiques sur
tumeur ou ostéoradio