La Sécu et Nous : tout ce que vous n'avez jamais osé demander

EPU du 15 mars 2011 : « La sécu et Nous » Dr Choquet CPAM de l'Oise - INVALIDITE
- ALD
- BILAN DE COMPETANCE
- MESURES VISANT A PREVENIR LA DESINSERTION SOCIO-PROFESSIONNELLE L'INVALIDITE Code de la Sécurité Sociale
"L'assuré a droit à une pension d'invalidité lorsqu'il présente une
invalidité réduisant dans des proportions déterminées sa capacité de
travail ou de gain, c'est-à-dire le mettant hors d'état de se procurer,
dans une profession quelconque, un salaire supérieur à une fraction de la
rémunération normale perçue dans la même région, par des travailleurs de la
même catégorie, dans la profession qu'il exerçait avant la date
d'interruption de travail suivie d'invalidité ou la date de constatation
médicale de l'invalidité si celle-ci résulte de l'usure prématurée de
l'organisme". Caractéristiques L'assurance INVALIDITE a pour objectif de compenser une perte de gain liée
à une réduction de la capacité de travail du fait d'un ETAT GLOBAL
résultant d'une pathologie ou d'une association de pathologies médicales
et/ou accidentelles. Il s'agit d'un risque particulier dans la branche
maladie. En règle générale, l'instruction d'un dossier d'invalidité s'inscrit dans
le droit fil d'un arrêt de travail de longue durée (article L. 324-1 du
code de la sécurité sociale) et la pension d'invalidité se substitue ainsi
aux indemnités journalières de l'Assurance Maladie. Plus exceptionnellement, si l'assuré n'est pas en arrêt de travail à la
date de la demande d'invalidité et s'il n'a pas eu d'indemnités
journalières dans l'année qui a précédé cette demande, le médecin conseil
aura à se prononcer sur la réduction de la capacité de travail ou de gain :
il s'agit alors de la Reconnaissance d'invalidité au titre de l'Usure
Prématurée de l'Organisme. La pension d'invalidité relève d'un droit propre, elle est réservée aux
assurés sociaux Au 60ème anniversaire : ATTENTION : réforme des retraites - loi du 9/11/2010 - la pension d'invalidité catégorie 2 est transformée automatiquement en
pension vieillesse au titre de l'inaptitude au travail (sauf si l'assuré
s'y oppose).
Modes d'entrée Origine de la demande La procédure peut être mise en oeuvre à l'initiative : _ de l'assuré, du conjoint survivant, du médecin traitant (dans ces cas de
"demande directe", le délai de réponse de la Caisse est de 2 mois),
_ du Service du contrôle médical (dans le cadre du suivi de l'arrêt de
travail),
_ de la Caisse Primaire d'Assurance Maladie (à forclusion des droits aux
indemnités journalières Invalidité immédiatement après la fin des indemnités journalières Par stabilisation (ou consolidation) Stabilisation :
Moment où la maladie n'est plus susceptible d'amélioration significative
sous l'effet de la thérapeutique et que la reprise d'un travail ne peut
être définitivement envisagée. En pratique : _ La stabilisation est le moment où le recul est suffisant pour estimer que
la situation n'est plus susceptible d'évolution significative. C'est donc
le moment où le médecin conseil, avec un recul suffisant, est capable de
statuer sur la réduction de la capacité de travail ou de gain.
_ Le passage en invalidité peut survenir sur proposition du médecin conseil
dès qu'il constate que l'état du malade n'est plus susceptible d'une
amélioration telle, qu'une reprise d'une activité salariée soit
envisageable (sous réserve que cette stabilisation se solde par une
incapacité de travail ou de gain supérieure aux 2/3). Ce mode d'admission sera privilégié et proposé, au cours du suivi de
l'arrêt de travail, dès que la stabilisation est acquise.
En cas de stabilisation à l'initiative du médecin conseil, le point de
départ de la pension d'invalidité devra être fixé de telle sorte que la
pension prenne effet :
_ au 1er jour d'un mois
_ et ne doit pas excéder de 2 mois la date de l'avis du médecin conseil. _ L'assuré en arrêt de travail peut faire une demande directe d'invalidité
: le médecin conseil statuera d'abord sur la stabilisation puis, si elle
est acquise, sur la réduction de la capacité de gain.
En cas d'avis favorable, pour un assuré en arrêt de travail, l'état sera
déclaré stabilisé et la date de début de l'invalidité sera déterminée de la
même manière que ci-dessus. A la fin des droits aux indemnités journalières : forclusion _ Au terme de 3 ans d'indemnisation pour une affection individualisée : 3
ans d'arrêt continu ou d'arrêts discontinus avec des reprises d'activité
inférieures à 1 an,
_ Après 360 jours d'indemnités journalières en 3 ans pour des affections
différentes.
La Caisse interroge le Service du contrôle médical sur la justification
éventuelle d'une invalidité. Etats invalidants ne relevant pas de l'invalidité Les éléments d'ouverture de droits ne sont pas respectés Quel que soit l'état clinique.
L'invalidité ne pourra pas être attribuée, l'assuré relève peut-être d'un
autre type d'indemnisation
_ après 60 ans : relève de l'inaptitude ?
_ avant 60 ans : droit éventuel à l'Allocation d'Adulte Handicapé (AAH) ?
(demande à faire auprès de la CAF par les personnes n'ayant pas de droits
administratifs ouverts à l'invalidité). Etat antérieur à l'immatriculation L'état clinique constaté à la date de la demande
_ existait AVANT la première immatriculation et ne s'est pas aggravé depuis
_ et il n'existe pas de nouvelle affection surajoutée
Dans ce cas, l'assuré peut demander le bénéfice de l'Allocation d'Adulte
Handicapé. Etat entièrement en rapport avec une pathologie indemnisée à un autre titre
_ Etat entièrement en rapport avec l'article L.115 des pensions militaires,
_ Etat entièrement en rapport avec les séquelles d'un accident du travail
ou d'une maladie professionnelle déjà indemnisés.
A noter : la mise en invalidité est toujours possible lorsqu'il existe une
ou des affections déjà indemnisées en accident du travail ou par une
pension militaire, et qu'une affection nouvelle se soit surajoutée. Dans ce
cas, la réduction de la capacité de gain doit être au moins des 2/3 toutes
pathologies confondues.
Les états évolutifs dans la limite de l'ouverture des droits aux indemnités journalières. Cas particulier : le conjoint survivant
"Le conjoint survivant de l'assuré ou du titulaire de droit à pension de
vieillesse ou d'invalidité, qui est lui-même atteint d'une invalidité de
nature à lui ouvrir droit à pension d'invalidité, bénéficie d'une pension
de veuve ou de veuf..."
Conditions administratives : _ conjoint de salarié du régime général,
_ âge inférieur à 55 ans,
_ absence de remariage.
Conditions médicales : _ Réduction de la capacité de travail ou de gain de plus des 2/3 au moment
de l'appréciation, par le médecin conseil,
_ sur l'état global,
_ stabilisé ou non, du demandeur.
La demande émanant de l'éventuel bénéficiaire est effectuée auprès de la
Caisse Primaire d'Assurance Maladie du dernier lieu de travail du "de
cujus".
La pension de conjoint survivant relève d'un droit dérivé.
A noter que la pension de veuve ou de veuf d'un assuré invalide _ n'est jamais assortie de la majoration pour tierce personne
_ prend fin :
- * en cas de remariage
- * si le bénéficiaire cesse d'être invalide
- * à 55 ans, une pension vieillesse se substituant alors à l'ancienne
pension.
_ le cumul est possible, dans certaines limites, avec des avantages
personnels d'invalidité, de vieillesse ou d'accident du travail. Catégories Définitions L'appréciation de la réduction de capacité de travail ou de gain permet de
classer les invalides en :
_ catégorie 1 : invalides capables d'exercer une activité rémunérée,
_ catégorie 2 : invalides absolument incapables d'exercer une profession
quelconque,
_ catégorie 3 : invalides qui, étant absolument incapables d'exercer une
profession, sont, en outre, dans l'obligation d'avoir recours à
l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de
la vie.
N.B. : le classement dans la 2ème ou 3ème catégorie des invalides, étant
une appréciation médicale d'un handicap, ne saurait constituer une
interdiction de travailler.
L'invalidité est toujours attribuée à titre temporaire et l'amélioration de
l'état de santé ou, le plus souvent, l'adaptation d'un poste de travail,
permet à un certain nombre de ces malades d'exercer une activité.
S'appliqueront alors des règles administratives de limitation de cumul.
Montant de la pension La pension d'invalidité est versée mensuellement et basée sur le salaire
annuel moyen (S.A.M.) calculé à partir des dix meilleures années.
Elle est liquidée sur la base de :
_ 30% du S.A.M. pour la 1ère catégorie
_ 50% du S.A.M. pour la 2ème catégorie
_ 50% du S.A.M. pour la 3ème catégorie
+ majoration tierce personne (MTP = 12349 E 23 / an, soit 1029 E 10 / mois
au 01/04/2009)
Les pensions d'invalidité sont revalorisées chaque année.
Majoration de tierce personne C'est l'incapacité d'effectuer seul, les actes ordinaires de la vie.
La définition de ces actes, précisée par une réponse ministérielle du 19
février 1958, a été complétée par la jurisprudence de la Cour de Cassation
et de la Commission Nationale Technique.
Sont limitativement considérés comme tels :
_ l'alimentation : boire, manger
_ la toilette : se laver, s'habiller
_ l'autonomie locomotrice : se lever, se coucher, se déplacer dans son
logement
_ procéder à ses besoins naturels.
Remarque :
Ces actes ordinaires de la vie sont distincts des actes domestiques (aide
ménagère).
Révisions médicales A l'initiative du Médecin Conseil ou de l'assuré, une nouvelle évaluation
de l'état global sera effectuée par le Médecin Conseil.
Elle pourra déboucher sur :
_ le maintien dans la catégorie antérieure,
_ le changement de catégorie en fonction de l'amélioration ou de
l'aggravation de