Ed de parasitologie n°3

Ed de parasitologie n°3
13h30 à 15h30 le 21/10/08
Professeur : Mme Feuilhade
Ronéotypeur : Girard Mehdi Mycologie Cet enseignement dirigé consiste en une succession de 8 cas cliniques.
On peut l'étudier en parallèle du cours magistral qui traite des mycoses.
La prof a refusé de donner les diapos, mais ne vous inquiétez pas, tout ce
qui a été dit en cours est rapporté dans cette ronéo. Des photos
illustraient les lésions décrites dans ces cas cliniques. Elles
permettaient de savoir à quoi ressemblent les lésions décrites. Pour ceux
qui ne seraient pas allés en ed, je tiens à préciser qu'on reverra les
lésions et leur aspect en dermatologie. Cette Ronéo n'est pas très longue car le rythme de l'ED était tranquille. J'ai mis en italiques des définitions utiles et des remarques de la prof
qui ne sont pas à connaître par c?ur mais qui sont utiles à la
compréhension.
Cas n°1 Mr N., 30 ans, consulte pour des lésions inesthétiques au cou qui sont :
. Non prurigineuses
. De couleur brunâtre
. D'aspect squameux autour des orifices pilo-sébacés Squame : petite lamelle qui se détache des couches superficielles de
l'épiderme
Quel diagnostique évoquez vous ? =>pityriasis versicolor, dû au champignon
malassezia
Biotope de ce champignon : follicule des glandes pilo-sébacées surtout au
niveau du cou et du thorax
Confirmation diagnostique : application d'un scotch transparent au niveau
des lésions squameuses que l'on observe ensuite au microscope (on voit des
levures et des filaments dans la couche cornée)
Cas n°2
Mme D. consulte pour une atteinte de son gros orteil. A l'examen, il existe
aussi des lésions entre les orteils (intertrigo inter-orteils) et au niveau
plantaire.
Description des lésions :
. Squames
. Fissures
. Vésicules
. Hyperkératose (épaississement du lit de la tablette de l'ongle) en
latéral et distal de l'ongle
Rq : lit de la tablettte de l'ongle = zone sous la tablette
Vésicule : boursouflure de l'épiderme contenant un liquide organique Questions à poser au patient : . Profession ? (certaines professions s'accompagnent du port de
chaussures de sécurité qui peuvent induire une macération au niveau
des pieds favorable au développement de champignons)
. La patiente a t-elle déjà commencé un traitement ?
. Est-ce prurigineux ? (=ça gratte ?)
. Y-a-t-il d'autres lésions ailleurs ?
. La patiente pratique-t-elle des activités sportives où l'on a les
pieds nus (natation, judo,...)?
. D'autres personnes de la famille sont-elles atteintes ?
Quelle mycose évoquez vous : =>un « pied d'athlète » ou dermatophytose
Les dermatophytes sont des champignons filamenteux qui ont besoin de
kératine pour se développer (au niveau de la couche cornée de la peau ou
l'ongle) Comment ça s'attrape? En marchant pieds nus sur un sol contaminé (salle de
bains, piscine, tatamis) Exemple : quelqu'un s'essuie les pieds à la piscine : comme la peau est
ramollie, des squames se décollent. Quelqu'un d'autre va les accrocher en
marchant dessus pieds mouillés. Pour peu qu'il se les essuie mal, les
dermatophytes resteront et pénétreront sa peau.
L'effet barrière de la peau est moins efficace une fois celle-ci mouillée
et donc des germes peuvent pénétrer.
Prévalence : dans la population générale : 8%
Chez les personnes portant des chaussures de sécurité : 30%
Chez les élèves d'écoles de natation : 60%
Chez les marathoniens : 30%
Cas n°3 Mme M. est hospitalisée en réa-chirurgicale depuis 2 semaines pour reprise
après perforation d'ulcère. Elle est fébrile (38.5°c) malgré une
antibiothérapie à large spectre. Quelle mycose évoquez vous ? => Candidose invasive Porte d'entrée habituelle de cette mycose ?
=>tube digestif (de la bouche à l'anus). La colonisation du tube est un pré
requis indispensable à la candidémie
=>exceptionnellement : -peau (chez les prématurés et les nouveaux-nés: la
peau est immature et le germe peut décharger à partir de la peau ; chez les
brûlés)
-Dispositifs (cathéter,...) contaminés Rq : on trouve du candida dans le vagin mais il ne peut pas être le point
de départ d'une candidémie Facteurs favorisant la prolifération digestive du candida : -Antibiotiques à large spectre (modifient la flore)
-Immunodépression (chimiothérapie, corticothérapie, diabète)
- nutrition parentérale (modifie la flore)
- gravité du terrain Facteurs favorisant la dissémination (passage du tube digestif à la grande
circulation) : . Trou dans la muqueuse intestinale (rupture d'organe, chirurgie)
. Diminution de l'épaisseur ou de la fonctionnalité de la muqueuse
(chimiothérapie, certains antibiotiques, nutrition parentérale,
radiothérapie, ischémie)
. Neutropénie car les PNN jouent un rôle dans la destruction du
candida
. Dispositifs intravasculaires (cathéters): les candidas s'y fixent
et forment un biofilm qui les protègent de nos défenses) Rq : nous possédons tous dans notre tube digestif du candida, et pour des
causes encore inconnues, le candida devient infectieux sous forme pseudo
filamenteuse.
Candidose Systèmique : Tube digestif sang Quelques levures = saprophytes
Nombreuses levures = colonisation
Immunosuppression
neutropénie Levures et pseudomycélium KT relai
Adhérence = candidose
Translocation Candidémie candidose
disséminée
(rein,foie,rate)
Rq : KT = cathéter Une fois disséminée, la candidose va former des petits abcès (foie, rein,
rate).
La mortalité de cette candidose disséminée va de 2%(services de chirurgie
générale) à 40%(services d'hématologie où l'on trouve des patients très
immunodéprimés) Candida albicans = candida le + fréquemment responsable de candidémie (à
60%) +++ Confirmation du diagnostique de candidose systémique par : . hémoculture (sensibilité de 50%)
. PCR (n'est pas appliquée en routine)
. Recherche d'autres foyers infectieux (peau, fond d'?il, recherche d'abcès
hépatiques, rénaux.....)
. La sérologie et la recherche d'antigène sont non contributives car on ne
différencie pas une colonisation du tube digestif d'une infection Cas n°4 Patient de 6ans, adressé au laboratoire de mycologie pour des lésions du
cuir chevelu apparues quelques semaines après un rasage des cheveux à la
tondeuse. Description des lésions : plaques alopéciques squameuses (le cheveux
s'arrête à 2mm du cuir chevelu) Questions à poser : . quelles sont vos origines ethniques?
. d'autres personnes ont-elles été rasés avec la même tondeuse ?
. avez-vous déjà commencé un traitement ?
. y a-t-il d'autres cas dans votre entourage ?
. l'enfant a-t-il été en contact avec un animal ? Le patient est né en France de parents maliens. Il n'as pas touché
récemment d'animaux, mais il a été en contact avec son petit cousin
possédant les mêmes lésions. A l'éclairage UV : Observation d'une fluorescence vert-jaune au niveau des
lésions Diagnostique : teigne du cuir chevelu tondante microsporique =
dermatophytose du cuir chevelu du au germe microsporum
Dans ce cas, la transmission est sans doute anthropophile : les deux
enfants ont pu être tondu avec la même tondeuse. Rq : la contamination peut aussi se faire par contact avec des animaux (les
chats véhiculent microsporum canis). Selon la souche on peut déduire le
mode de transmission (interhumaine, homme-animal) Complication possible :
- extension de la teigne
- alopécie définitive des zones atteintes si on laisse traîner la maladie
- teigne inflammatoire si on soigne une teigne banale aux corticoïdes
(erreur diagnostique)
- teigne inflammatoire pour certaines souches de dermatophytes provenant
d'animaux ou du sol. Rq : la teigne inflammatoire se soigne aussi très bien avec un traitement
adapté.
Rq : aujourd'hui en France, il y a éviction scolaire des enfants atteints
de teigne sauf s'il y a présentation d'un certificat attestant d'une
consultation et d'une prise en charge de l'enfant. Cas n°5 Mr. F. consulte pour une lésion très prurigineuse du pli inguinal apparue
depuis 2 mois. Description : Lésion érythémateuse avec bordure à contour géographique
(lésion en relief comme une carte géographique), érythémato-vésiculo-
squameuse, à extension centrifuge, dont le centre est en voie de guérison. Questions à poser : . avez-vous déjà pris un traitement ?
. avez-vous d'autres lésions ?
. profession ?
. contact avec un animal ? Réponse du patient : J'ai des lésions aux pieds que je soigne avec une
crème aux corticoïdes.
Quelle est la mycose concernée ? =>dermatophytose de la peau glabre
anthropophile dont le foyer initial est au pied
Peau glabre : peau qui n'est pas recouverte par des poils drus (= toute la
peau sauf : le cuir chevelu, la barbe,...) Rq : le patient a entretenu sa mycose au pied avec la crème aux
corticoïdes. Il s'est sûrement gratté le pied puis le pli inguinal qui est
une zone de macération propice au développement de mycoses. Cas n°6 : Un examen mycologique est demandé chez un bébé de 6 mois chez qui les
lésions du siège (zone des fesses) persistent malgré l'application d'une
crème pour calmer les érythèmes fessiers.
Description de la lésions : - érythème vernissé (aspect luisant) qui
s'étend de part et d'autre de
l'anus
- bordure en collerette desquamative (aspect de dentelle
de la bordure de la lésion)
- présence d'enduit blanchâtre crémeux
- présence de papulo-pustules Rq : pustule