CONFÉDÉRATION AFRICAINE DE FOOTBALL

|FÉDÉRATION ALGÉRIENNE DE FOOTBALL | |
|COMMISSION MÉDICALE FEDERALE | |
| |Photo |
| | |
|CERTIFICAT MEDICAL D'APTITUDE | |
|A LA PRATIQUE DU FOOTBALL AMATEUR DE COMPETITION SAISON 2015 - 2016 | |
| |Groupe Sanguin|
|Je soussigné Docteur |
|..................................................................... N° Conseil de |
|l'Ordre des Médecins............................. |
|Atteste que le joueur Nom : |
|................................................................. Prénoms : |
|.................................................................. |
|Né le : .............................................................................|
|à |
|.....................................................................................|
|....................... |
|Fils de: ..................................................................... et de |
|................................................................................... |
|A été examiné ce jour conformément aux directives de la commission médicale de la |
|FAF, et qu'il n'a au vu de cet examen médical, aucune déficience physique constatée |
|pouvant mettre en danger sa santé lors des compétitions organisées sous l'égide de la|
|FAF ou de l'une de ses ligues affiliées. |
|Fait le .............................. à .................................. |
|Le Médecin généraliste (Nom, prénom et griffe) |
| |
|CERTIFICAT DE CARDIOLOGIE |
|Je soussigné Docteur |
|..................................................................... N° Conseil de |
|l'Ordre des Médecins .............................. |
|Atteste que le joueur Nom : |
|................................................................. Prénoms : |
|.................................................................. |
|Né le : .............................................................................|
|à |
|.....................................................................................|
|....................... |
|A effectué ce jour un électrocardiogramme (ECG) douze (12) dérivations. |
|L'interprétation de cet ECG n'a révélé aucune contre-indication à la pratique du |
|football de compétition. |
|Fait le .............................. à .................................. |
|Le Médecin cardiologue (Nom, prénom et griffe) |
| |
| |
|ENGAGEMENT DU CLUB |
|Je soussigné Mr:.................................................................. |
|agissant en qualité de Président du club : |
|.....................................................................................|
|.....................................................................................|
|.............................. |
|Atteste que le joueur nommé ci-dessus a bien subi les examens médicaux exigés pour la|
|pratique du football amateur de compétition et que son dossier médical est conservé |
|au siège du club. |
|Je m'engage à le soumettre à l'autorité compétente sur toute réquisition. |
|Fait le .............................. à .................................. |
|Le Président (Nom, prénom et griffe) |
| |
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FÉDÉRATION ALGÉRIENNE DE FOOTBALL
commission medicale DOSSIER MÉDICAL DE BASE
Joueur :
Nom : _______________ Prénom :______________________ Date de naissance : _________________(jour / mois / année) Club : ____________________________________________ 1. Caractéristiques Poste gardien de but défenseur
milieu attaquant
Latéralisation gaucher droitier Les 2 pieds
Nombre de matches disputés ces 12 derniers mois ______________
2. Antécédents médicaux : 2.1 Pathologies actuelles et passées | | |oui, dans les |oui, il y a plus de |
|Général |non |4 dernières semaines | |
| | | |4 semaines |
|Symptômes de la grippe| | | |
|Infections (surtout | | | |
|virales) | | | |
|Fièvre rhumatismale | | | |
|Coups de chaleur | | | |
|Commotion | | | |
|Allergie | | | |
|nourriture/insectes | | | |
|Allergie médicaments | | | |
| | |Dans les 4 dernières |Il y a plus de 4 |
|C?ur et poumon |non |semaines |semaines au |
| | |au repos... |repos...pendant/aprè|
| | |pendant/après |s l'effort |
| | |l'effort | |
|Douleur ou oppression | | | |
|thoracique | | | |
|Souffle court | | | |
|Asthme | | | |
|Toux | | | |
|Bronchite | | | |
|Palpitations | | | |
|Arythmie cardiaque | | | |
|Autres problèmes | | | |
|cardiaques | | | |
|Vertiges | | | |
|Syncopes | | | |
| | |oui, dans les |oui, il y a plus de |
| |non |4 dernières semaines | |
| | | |4 semaines |
|Hypertension | | | |
|Souffle au c?ur | | | |
|Profil lipidique | | | |
|anormal | | | |
|Crises, épilepsie | | | |
|Conseillé d'arrêter le| | | |
|sport | | | |
|Fatigué plus vite que | | | |
|coéquipiers | | | |
|Diarrhées | | | | 2.2 Antécédents familiaux (parents hommes de moins de 55 ans, parents
femmes de moins de 65 ans)
non père mère frère/s?ur autre
Mort subite
Mort subite (infantile)
Maladie coronarienne
Cardiomyopathie
Hypertension
Syncope à répétition
Arythmie cardiaque
Transplantation cardiaque
Chirurgie cardiaque
Pacemaker/Défibrillateur
Syndrome de Marfan
Noyade inexpliquée
Accident de voiture inexpliqué
AVC
Diabète
Cancer
Autres (arthrite, etc.) 3. Examen physique général
Taille ________cm Poids : ______kg
Glande thyroïde normal anormal
N?ud lymphatique/rate normal anormal Poumons
Percussion normal anormal Respiration normal anormal Abdomen
Palpation normal anormal
Symptômes du syndrome de Marfan
non oui, précisez :
déformation du thorax
long bras et longues jambes
pied