informations scientifiques et pedagogiques

| |Demande d'inscription à une Ecole Thématique : |
| | |
| |« TRANSCIRE,ET ANALYSER L'INTERACTION : DU TOUR A LA SEQUENCE |
| |(TRANAL_I) |
| |Lyon, 22 -26 juin 2009 |
| | | A adresser avant le 11 mai 2009 à Christiane Battoue,
Christiane.Battoue@univ-lyon2.fr Pour les personnels CNRS : si vous dépendez d'une autre délégation que
Rhône/Auvergne, n'oubliez pas d'informer le bureau de formation permanente
de la délégation dont vous relevez. INFORMATIONS INDIVIDUELLES
Mme Mle M. Nom ( Nom de jeune fille ( Prénom ( Date de naissance ( Fonction exercée ( Tel. professionnel ( Mèl. ( Coordonnées personnelles ( Intitulé de l'unité/service ( Téléphone ( Télécopie ( Adresse ( Pour les personnels CNRS : Code unité ( Département scientifique( |Si vous êtes agent |Si vous êtes personnel |Si vous êtes personnel |
|titulaire du CNRS |CNRS non permanent |non rémunéré par le CNRS |
| | | |
|No d'agent ( |Statut ( |Statut ( |
|Délégation( | | |
|Statut ( |Doctorant |Enseignant-chercheur |
|Chercheur : DR |Doctorant/BDI |Ingénieur Technicien |
|CR |Post-Doc | |
|Dépt scientifique ( |CDD |Administratif |
|Ingénieur : IR IE |CCD |Doctorant Post-doc |
|AI |Autre (préciser) ( |CDD |
|Techniciens : T AJT| |Autre ( |
|AGT | |A préciser |
|Administratif : AAR |Date du |No de sécurité sociale[1]|
|SAR AJA |contrat (jj/mm/aaaa) : |( |
|BAP( |du ( au ( | |
|Date d'entrée au CNRS( | |Employeur : privé |
| | |public |
| | |Nom( |
| | |Adresse( |
| | |Mel ( |
INFORMATIONS SCIENTIFIQUES ET PEDAGOGIQUES L'inscription sera validée après l'examen du dossier de candidature
composé
- d'un CV,
- d'une lettre où le candidat expose ses intérêts et motivations à
participer à l'école, ainsi que les données et les projets de recherche
sur lesquels il est en train de travailler.
- et du présent formulaire.
TARIFS Les frais d'inscription et de séjour (incluant l'hébergement en pension
complète) sont les suivants :
350 euros pour les étudiants doctorants et les post-
doctorants
460 euros Enseignants-chercheurs
580 euros Participants d'établissements privés
gratuit pour les personnels CNRS
CONFIRMATION DE L'INSCRIPTION ET MODALITE DE PAIEMENT POUR LES PARTICIPANTS
NON CNRS Les candidats seront informés personnellement du résultat de leur
demande début mai 2009. Les coordonnées nécessaires pour le paiement
seront alors communiquées. L'inscription ne sera considérée comme
définitive qu'après réception du paiement effectif des frais
d'inscription qui devra parvenir avant le 29 mai 2009 au CNRS -
Délégation Rhône Auvergne - Service Formation Permanente - 2, avenue
Albert Einstein - BP 61335 - 69609 VILLEURBANNE CEDEX.
Pour les agents CNRS, les frais de déplacements sont pris en charge par
leur délégation d'appartenance (copie de la convocation à fournir à la
formation permanente de la délégation d'origine).
POUR LES PERSONNELS CNRS, AVIS DU DIRECTEUR D'UNITE/RESPONSABLE DE SERVICE
(obligatoire) Nom du directeur d'unité/responsable de service ( Cette demande de formation est-elle rattachée au Plan de Formation d'Unité
(PFU) ? oui non Avis et/ou motif ( Fait à ( , le ( Signature du demandeur Signature du directeur d'unité/responsable de
service Pour les personnels CNRS, nom et visa du correspondant formation ( Paiement des frais d'inscription :
Votre inscription ne sera définitive qu'après le paiement de vos frais de
participation. Le paiement devra parvenir au CNRS (Délégation Rhône-
Auvergne) avant le 9 juin 2008. Les sommes versées ne pourront pas être
remboursées en cas de désistement. · Par bon de commande de votre organisme.
· Par chèque bancaire payable en France à l'ordre de l'Agent Comptable
Secondaire
du CNRS, Délégation Rhône-Auvergne.
· Par virement (références ci-dessous)
· Par carte de crédit (Visa, Mastercard et Eurocard uniquement). Pour cela,
veuillez remplir et envoyer le formulaire en dernière page. NB : pour votre paiement ou tout autre correspondance, merci de rappeler la
référence TRANAL-I
Envoi des documents
Les chèques, bons de commande, formulaires de carte de crédit devront être
adressés à
Mélanie Borruto
CNRS, Délégation Rhône-Auvergne
2, avenue Albert Einstein
Boîte postale 1335
69609 Villeurbanne Cedex
France
Tél : +33 (0)4 72 44 56 39
Fax : +33 (0)4 72 44 56 56
Melanie.Borruto@dr7.cnrs.fr Si vous souhaitez un reçu pour le paiement des frais d'inscription,
veuillez en faire la demande lors de votre paiement.
Références bancaires pour les virements
Bank references for transfers with International Bank Account Number (IBAN) CNRS RHONE AUVERGNE Versement à effectuer à l'ordre de l'Agent Comptable du CNRS
Domiciliation : TP Lyon
Code banque : 10071 Code guichet : 69000
N° de compte : 00001004266 Clé : 70 Adresse de la banque :
Trésorerie Générale de Lyon
3 rue de la Charité - 69268 Lyon cedex 02 IBAN : FR76 1007 1690 0000 0010 0426 670
BIC : BDFEFRPPXXX
APE : 731Z
SIRET : 18008901300668 Formulaire pour paiement par carte de crédit (Visa, Mastercard ou Eurocard)
ECOLE THEMATIQUE TRANAL_I
Nom du participant :
...........................................................
J'autorise l'Agent Comptable Secondaire du CNRS à prélever un montant de
.................
Type de carte : ( Visa ( Mastercard ( Eurocard
Nom du titulaire de la carte :
........................................................................
N° de carte de crédit _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date d'expiration : _ _ /_ _
Cryptogramme (les 3 derniers chiffres au dos de la carte) : _ _ _
Signature :
Credit card form (Visa, Mastercard or Eurocard)
ECOLE THEMATIQUE TRANAL_I
Name of the participant:
........................................................... I hereby authorise "Agent Comptable Secondaire du CNRS" to charge my credit
card
for a total amount of................ E Type of card: Visa , Mastercard, Eurocard
Name of card holder:
..............................................................................
....
Number of credit card: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Expiration
date: _ _ /_ _
Cryptogram (the 3 last digits at the back of the card): _ _ _
Signature:
-----------------------
[1] Nécessaire pour la prise en compte de votre demande d'inscription