torsion du cordon spermatique - Free

Hôpital Timone Enfants - AP-HM - Marseille Département de Chirurgie Pédiatrique
Service de Chirurgie Pédiatrique Viscérale
Pr. J.M Guys
Hôpital l'Archet II - C.H.U NICE
Service de Chirurgie Infantile
Dr. Jean Bréaud
Cours de Chirurgie Pédiatrique
Dr. J. Bréaud
Dr. A. Delarue
Dr. C. Louis-Borrione Novembre 2004 Pathologie Urinaire (J. Bréaud) :
Phimosis (p. 3)
Pathologie du canal péritonéo-vaginal (p. 4)
Ectopie testiculaire (p. 7)
Torsion du cordon spermatique (p. 11)
Uropathies malformatives (p. 13) Pathologie digestive (J. Bréaud) (p. 22)
Invagination intestinale aigue (p. 22)
Sténose hypertrophique du pylore (p. 26)
Atrésie de l'?sophage (p. 28) omphalocèle - laparoschisis (J. Bréaud) (p. 32)
Diverticule de Meckel (p. 36)
Pathologie ombilicale (p. 38)
Occlusions neonatales (A. Delarue) (p. 41)
Pathologie génitale (C. Louis-Borrione) (p. 59) PHIMOSIS Définition : . Sténose plus ou moins importante de l'anneau préputial gênant ou
interdisant la rétraction du prépuce en arrière du gland.
. Congénital ou secondaire (post-saignement après décalottage, post-
infection).
. A différencier des adhérences préputiales : physiologiques chez tous les
nouveaux-nés entre le versant muqueux du prépuce et sa muqueuse
glandulaire.
Symptomatologie :
Evolution spontanée du prépuce : . Long et épais pendant la 1ère année de vie ( racoucissement progressif.
. Décalottage spontané dans 80% des cas après l'age de 5 ans.
. Adhérences préputiales : libération spontanée. Complications . Gène à la miction ( gonflement du prépuce, jet fin.
. Infection du smegma ( balanite (inflammation préputiale) avec douleur,
rétention.
. PARAPHIMOSIS : impossibilité de recalotter après décalottage :
Urgence thérapeutique.
Risque de nécrose du gland.
Aspect oedémateux du bourrelet muqueux en aval du sillon de strangulation
formé par l'anneau préputial. Traitement o Abstention thérapeutique avant l'age de 4 ans sauf :
. Balanites à répétition : traitement local anti-infectieux (pommade
antibiotique)- attendre la disparition complète de l'inflammation avant
d'effectuer un traitement chirurgical.
. Retentissement du phimosis sur l'appareil urinaire (dilatation...)
. Paraphimosis : après réduction du paraphimosis et ouverture de l'anneau
préputial, une résection préputiale peut être envisagée dans un second
temps.
. Douleurs et gène +++
. Uropathie malformative : indications discutée.
o Présence d'adhérences préputiales : elles peuvent être levées
sous anesthésie locale (pommade EMLA), au doigt et à l'aide d'un
stylet.
o Traitement du phimosis :
. Traitement médical : une application de pommade corticoïde 2 fois/j
pendant 21 j. en 1ère intention.
. Traitement chirurgical :
. Soit plastie d'agrandissement (intervention de Duhamel :
incision longitudinale, suture transversale de l'anneau)
. Soit résection cutanéo-muqueuse de l'anneau =
posthectomie=circoncision.
Soins post-opératoires : antibiotiques locaux 5 j +/- décalottage
atraumatique.
PATHOLOGIE DU Canal péritonéo-vaginal :
Hernie inguinale, hydrocèle, kyste du cordon
ECTOPIE TESTICULAIRE
Introduction Canal péritonéo-vaginal = diverticule du péritoine vers la région
inguinale.
o Existe normalement dans les 2 sexes pendant la vie intra-
utérine.
o S'oblitère à proximité du terme (( ligament de Cloquet). En
aval, donne la vaginale testiculaire (?), le canal de Nuck (?).
. Ne peut s'oblitérer qu'à la fin de la première année de vie (60% des
cas).
. Hernies inguinales du nourrisson : indépendantes d'une déhiscence
pariétale. Embryologie . ?
Migration testiculaire : entre le 3ème mois et le terme de la gestation,
les testicules migrent depuis leur position lombaire primitive jusque dans
le scrotum par le canal péritonéo-vaginal.
D'abord largement ouvert, celui-ci se rétrécit et enfin s'oblitère dans sa
partie proximale qui devient fibreuse. Dans le même temps, le testicule
atteint sa position scrotale définitive vers la fin du 8ème mois,
franchissant le canal le 7ème mois. Cette migration est sous dépendance hormonale (androgènes -
gonadotrophines). . ?
Le canal péritonéo-vaginal (canal de Nuck) s'oblitère normalement vers le
4ème mois de la vie embryonnaire.
Physiopathologie
? . Persistance large du canal (hernie inguinale ou inguino-scrotale.
Contenu du sac herniaire = tube digestif.
. Persistance étroite ( hydrocèle (communicante ou non). Contenu =
épanchement séreux.
. Oblitération partielle ( kyste du cordon.
? . Absence d'oblitération du canal de Nuck ( hernie inguinale. Contenu =
ovaire ++, tube digestif.
. Oblitération partielle ( kyste du canal de Nuck.
Cas particulier d'une hernie inguinale du garçon . Type de hernie : hernie INDIRECTE
. Eléments du cordon spermatique : à la périphérie du sac herniaire
. En cas de hernie ( compression des éléments du cordon (au niveau des
orifices inguinaux profonds et superficiels) ( risque ++ d'ischémie du
testicule en cas d'étranglement.
Hernie inguinale
Généralités . Terrain favorisant : prématurité, petit poids de naissance.
. Coté : Droite > Gauche (60% DR). Forme bilatérale dans 5% des cas
(prématurité).
. ?>? (facteur 8).
. Tt univoque : fermeture du canal péritonéo-vaginal : ligature
chirurgicale à l'orifice profond.
Manifestations cliniques
Découverte fortuite (?) . 3ème ou 4ème semaine de vie.
. Tuméfaction inguinale ou inguino-scrotale.
. Intermittente, impulsive.
. Rénitente, réductible, indépendante du testis.
Etranglement herniaire (?) . Dans 2 à 20% des cas.
. = complication majeure, révélatrice.
. Grave (nourrisson). Risque de nécrose TESTICULAIRE et digestive.
. Brutale.
. Pleurs, bébé agité ++.
. Masse ferme inguinale mal délimitée vers le haut, douloureuse,
indépendante du testis.
Hernie de la ? . Découverte fortuite : tuméfaction à la racine de la grande lèvre,
mobile, irréductible, indolore (noisette).
. Etranglement : exceptionnel chez le bébé.
. Contenu : nourrisson : ovaire / > 9 mois : intestin (cf. ?). Conduite à tenir
Etranglement herniaire ? . Urgence.
. Réduction par man?uvre externe (TAXIS) : 80 à 90% de succès.
o S : « sortir les parents ».
o T : tirer sur la bourse vers le bas.
o E : exprimer la hernie.
o P : pousser.
. +/- sédation (Valium I.R).
. Echec : chirurgie en urgence.
. Succès : cure chirurgicale une fois l'?dème passé (24/48h).
. Age < 6 mois : hospitalisation obligatoire après réduction (risque
d'ischémie intestinale).
Etranglement herniaire (?) . Ne JAMAIS tenter de réduction par man?uvre externe si c'est l'ovaire
qui est hernié. Traitement chirurgical d'emblée.
. Si tube digestif hernié : trt identique ?.
En cas de découverte fortuite . Chirurgie programmée « à froid » avec fermeture du canal péritonéo-
vaginal sans réfection pariétale.
. Du coté de la hernie avec vérification controlatérale +/- cure
controlatérale.
. Hospitalisation de jour.
Hydrocèle
Manifestations cliniques
Le plus souvent . Grosse bourse non douloureuse.
. Isolée. Testicule normal.
. Transillumination positive.
. Bébé « normal ».
. Contexte viral.
Rarement
Hydrocèle aigue sous tension ( douleurs.
Traitement . Aucune indication chirurgicale (sauf hydrocèle aigue) avant l'âge de
la marche ( chirurgie vers 18 mois.
. Trt : abord inguinal- fermeture du canal péritonéo-vaginal - résection
de la vaginale.
Kyste du cordon . Tuméfaction isolée indépendante du testis, ne se prolongeant pas en
amont vers l'anneau inguinal.
. Pas de traitement sauf si volumineux ou symptomatique. Ectopie testiculaire
Epidémiologie . 20% des prématurés
. 2% des bébés à terme
.