polmonitiprotocollo - Amcli

Le Polmoniti: la revisione del percorso condiviso per la diagnosi
microbiologica
Claudio Farina
USC Microbiologia e Virologia, Azienda Ospedaliera "Papa Giovanni XXIII",
Bergamo con la collaborazione di:
Stefano Andreoni1,15 Fausto Baldanti5,16, Giancarlo Basaglia4,17, Maria
Rosaria Capobianchi5,18, Edoardo Carretto10,19, Daniela Codazzi20, Bruno
del Prato9,21, Antonino Di Caro23, Gigliola Flamminio7,22, Maria Laura
Garlaschi6,25, Giovanni Pietro Gesu2,24, Massimo Giusti11,26, Martin
Langer8,20, Francesco Nicola Lauria12,27, Esther Manso1,28,, Piero
Marone16, Paola Pauri29, Nicola Petrosillo14,30, Attilio Pietra31, Alberto
Podestà13,32,, Gaetano Privitera14,33, Vittorio Sambri10,34, Mario
Sarti3,35, Pierluigi Viale12,36
AMCLI: 1 Comitato di Studio per la Micologia (CoSM); 2. Comitato di Studio
per gli Antimicrobici (CoSA), 3. Comitato di Studio per le Infezioni
correlate alla Assistenza Sanitaria (CoSIAS); 4. Sottogruppo CoSIAS-
Infezioni correlate a Protesi e Device; 5. Gruppo di Lavoro Infezioni nel
Trapianto (GLaIT); 6. Gruppo di Lavoro Fibrosi Cistica (GLaFiCi); 7 Gruppo
di Lavoro 'Percorsi diagnostici'
8. Associazione Anestesisti Rianimatori Ospedalieri Italiani (AAROI)
9. Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri (AIPO)
10. Associazione Prevenzione Studio Infezioni (APSI)
11. Federazione delle Asociazioni dei Dirigenti Ospedalieri Internisti
(FADOI)
12. Società Italiana Malattie Infettive Tropicali (SIMIT)
13. Società Italiana Medicina Emergenza Urgenza Pediatrica (SIMEUP)
14. Società Italiana Multidisciplinare Prevenzione Infezioni Organizzazioni
Sanitarie (SIMPIOS)
15. Laboratorio di Microbiologia e Virologia, Azienda Ospedaliero-
Universitaria "Ospedale Maggiore della Carità", Novara
16. S.C. Microbiologia e Virologia, Fondazione IRCCS "Policlinico San
Matteo", Pavia
17. S.C. Microbiologia, Immunologia e Virologia, Centro di Riferimento
Oncologico- IRCCS, Aviano (Pordenone)
18. Laboratorio di Virologia, Istituto Nazionale Malattie Infettive
"Lazzaro Spallanzani" IRCCS, Roma
19. Laboratorio di Microbiologia, IRCCS "Arcispedale Santa Maria Nuova",
Reggio Emilia
20. Anestesia e Rianimazione, Università degli Studi di Milano e Fondazione
IRCCS "Istituto Nazionanale dei Tumori", Milano
21. Dipartimento di Oncopneumoematologia, UOSC di Pneumologia-Endoscopia
Bronchiale Diagnostica ed Interventistica, Azienda Ospedaliera di Rilievo
Nazionale"Antonio Cardarelli", Napoli
22. Servizio Prelievi Esterni, Azienda Ospedaliero-universitaria "Spedali
Civili", Brescia
23. U.O.C. Microbiologia e Banca Biologica, Istituto Nazionale Malattie
Infettive "Lazzaro Spallanzani" IRCCS, Roma
24. Laboratorio Centrale Analisi Chimico Cliniche e Microbiologia,
Fondazione IRCCS "Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico", Milano
25. Laboratorio di Microbiologia, Azienda Ospedaliera "Ospedale Niguarda-
Ca' Granda", Milano
26. S.C. Medicina Interna, "Ospedale San Giovanni Bosco", Torino
27. Divisione di Malattie dell'Apparato Respiratorio, Istituto Nazionale
Malattie Infettive "Lazzaro Spallanzani" IRCCS, Roma
28. Laboratorio Analisi Chimico-cliniche e Microbiologia, Azienda
Ospedaliero-Universitaria "Ospedali Riuniti di Ancona", Ancona
29. U.O. Patologia Clinica, Area Vasta 2 ASUR Marche,Ospedale di Jesi, Jesi
30. U.O.C. Infezioni sistemiche e dell'immunodepresso, Istituto Nazionale
Malattie Infettive "Lazzaro Spallanzani" IRCCS, Roma
31. U.O.C. Pneumologia, Azienda Ospedaliera "Ospedale San Carlo Borromeo",
Milano
32. U.O.C. Pediatria, Azienda Ospedaliera "Ospedale San Carlo Borromeo",
Milano
33. U.O. Igiene e Epidemiologia Universitaria, Azienda Ospedaliero-
Universitaria "Pisana", Pisa
34. U.O. Microbiologia, Laboratorio Unico del Centro Servizi Area Vasta
Romagna, Pievesestina (Forlì-Cesena)
35. Microbiologia Clinica Provinciale, Nuovo Ospedale Civile S. Agostino-
Estense-Baggiovara-Modena, Modena
36. Unità di Malattie Infettive, Azienda Ospedaliero-Universitaria
"Sant'Orsola-Malpighi", Bologna
A. Premessa e Obiettivi
(referenze essenziali: 77) Le infezioni delle basse vie respiratorie (Lower Respiratory Tract
Infections, LTRI) includono tutti i processi infettivi a carico del
parenchima polmonare (polmoniti) e dei bronchioli (bronchioliti), oltre
all'ascesso polmonare (in cui la costituzione del parenchima è sovvertita
per l'esistenza di cavità contenenti materiale purulento) e all'empiema (in
cui il pus occupa lo spazio pleurico).
Il presente documento, finalizzato alla precisazione della diagnosi
eziologica, si riferisce esclusivamente al processo infettivo localizzato
al parenchima polmonare: la polmonite. In particolare sono descritti gli
aspetti relativi alle due forme nosologicamente più rilevanti di polmonite:
la forma comunitaria che necessita di ricovero ospedaliero e quella
nosocomiale.
Per quanto concerne le forme di Community-Acquired Pneumonia (CAP) che, per
la gravità del quadro clinico, possono richiedere l'ospedalizzazione del
paziente, si prendono in considerazioni gli aspetti relativi alla polmonite
occorsa nelle diverse fasce di età (neonatale e pediatrica, giovane-adulta,
geriatrica) e nelle diverse categorie a rischio (i viaggiatori, i soggetti
a contatto con animali, i soggetti variamente immunodepressi, i soggetti
con preesistenti patologie polmonari). Si segnala che il ricorso alle
procedure di diagnosi eziologica è raccomandato solo per le forme di CAP
ospedalizzate, poiché per le altre, valutate dal medico di Medicina
Generale o dal medico di Pronto Soccorso, l'approccio terapeutico consegue
esclusivamente alla valutazione radiologica del torace e di indici di
severità a tipo score, quali lo Pneumonia Severity Index.
Si segnala che recentemente nella definizione delle LTRI sono state
comprese le seguenti forme: LTRI propriamente dette, Bronchite Acuta (AB),
Influenza, sospetta polmonite acquisita in comunità (sCAP), polmonite
acquisita in comunità certa (CAP), riacutizzazione acuta di Broncopatia
Cronica Ostruttiva (AECOPD), riacutizzazione acuta di bronchiectasie
(AEBX).
Per quanto concerne, invece, la forma nosocomiale, si definiscono: 1.
Hospital-Acquired Pneumonia (HAP) le forme cliniche che si realizzano
quando il paziente presenta polmonite dopo almeno 48 ore dal ricovero; 2.
Healthcare-Associated Pneumonia (HCAP) le forme che si verificano in
pazienti ospedalizzati per almeno due giorni nei tre mesi precedenti,
oppure provenienti da strutture di lungodegenza o sottoposti a procedure
mediche (emodialisi, trattamento di ferite, terapie e.v.), ed infine 3.
Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) le forme che si osservano dopo almeno
48 ore dall'intubazione endotracheale. Recentemente è stato introdotto,
poi, il concetto di Ventilator-Associated Tracheobronchitis (VAT), peraltro
oggetto di discussione, che è una LRTI che interessa l'albero
tracheobronchiale ma che risparmia il parenchima polmonare e che potrebbe
essere prodromica a una VAP.
Si segnala che, poichè la diagnosi di VAP può essere basata su criteri
interpretativi soggettivi, alcuni autori hanno proposto anche le ventilator-
associated complications (VAC) definite per un significativo incremento nel
setting del ventilatore dopo un periodo di supporto stabile o decresciuto:
le VAC sarebbero associate ad un range di complicanze infettive simili a
quelle tipiche delle VAP ma caratterizzate da maggiori rapidità
diagnostica, obiettività e predittività.
Ai fini dell'elaborazione del presente documento le forme di HAP, HCAP e
VAP sono considerate globalmente.
Tema a sé stante, infine, è la definizione differenziale su base eziologica
tra infezione sensu stricto e colonizzazione.
Scopo di questo documento è la definizione delle nozioni di base in tema di
polmoniti domiciliari e ospedaliere, al fine di condividere, tra
microbiologi e clinici delle diverse discipline specialistiche chiamati a
gestire infezioni polmonari, i criteri di scelta dell'approccio di diagnosi
eziologica, concordando le modalità preanalitiche relative al prelievo,
alla conservazione ed all'inoltro dei campioni biologici, specificando le
modalità analitiche delle indagini di laboratorio e definendo i criteri di
refertazione degli esami microbiologici, con la stesura di un protocollo
diagnostico. I paragrafi relativi alla parte eziologica sono trattati
strettamente secondo un approccio di microbiologia sistematica.
Non vengono, al contrario, affrontati gli aspetti diagnostici della
tubercolosi e delle altre patologie da Mycobacterium spp., trattati in
altra parte.
B. Le polmoniti comunitarie
(referenze essenziali: 2-3, 15, 19, 21, 24, 26-29, 32, 34, 36, 38,
42, 48, 51, 53, 58-60, 62-66, 69, 75) Le infezioni acute delle vie respiratorie rappresentano un problema
sanitario di grande rilevanza in quanto costituiscono, ad oggi, una delle
maggiori cause di morbosità, di mortalità e di ospedalizzazione in tutti i
Paesi del mondo. Ubiquitarie, colpiscono soggetti di qualsiasi età,
potendosi presentare più volte nell'arco della vita. Sebbene le infezioni
del tratto respiratorio siano solitamente autolimitanti, secondo i dati
dell'OMS, dopo i 55 anni di età, rappresentano mediamente il 13% delle
cause di morte. Inoltre, negli individui ad alto rischio (soggetti con
patologie croniche) e nei bambini molto piccoli possono sovrapporsi gravi
complicanze con aumento del numero e della durata delle degenze ospedaliere
e dei casi di morte.
Caratteristicamente le CAP si manifestano con la comparsa di febbre
associata a segni e sintomi respiratori (tosse, espettorazione, dispnea, e
rumori patologici all'auscul