SOCIETE CANINE DE LA GIRONDE
DEPARTEMENT DE LA GIRONDE. « Jeunes en action ... Instance de décision
après examen du dossier par la commission territoriale (ETCI). - Jury annuel à la
...
Part of the document
|SOCIETE CANINE DE LA GIRONDE COMMISSION REGIONALE D'EDUCATION ET D'ACTIVITES CYNOPHILES
DE LA GIRONDE Jean-Pierre HERVE
7, allée des bouleaux 33610 CESTAS COORDINATEUR TECHNIQUE REGIONAL
06.23.16.04.35 | |
INSCRIPTION AU STAGE DE MONITEUR EN EDUCATION
CANINE 1ER DEGRE
(n° d'enregistrement CNEAC : 110910) Formation : Samedi 11 et dimanche 12 septembre 2010. Examen : 4 décembre
2010
Lieu : Cercle Canin Girondin, Chemin de Lapeyre, 33370 TRESSES. Longitude=
44.8576769 - Latitude= -0.4658483 Formateur CNEAC : Jean-Claude NAVARRET
Vétérinaire : Céline DUPRAT Participant :
Nom :........................................................................
......................Prénom :................................................
.....................
Adresse :.....................................................................
..............................................................................
...........................
Code
postal :.........................................Commune :..................
..............................................................................
.........
Tél. :........................................................................
.E-
mail :........................................................................
.......................
Club :........................................................................
..............................................................................
.................................
Régionale :..................................................................
..............................................................................
............................
Fonctions exercées (ou responsabilités) au sein du
club :......................................................................
......
..............................................................................
..............................................................................
......................................
Numéro de licence (CNEAC -
CUN) :........................................................................
................................................ Le stagiaire décrit les motivations qui le poussent à faire ce stage :
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................
Le président du club donne son avis sur la personnalité, le dynamisme et la
disponibilité du candidat.
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
..............................................................................
.............................. Stage :.....................................................................
............................. = 80 euros
Repas accompagnant :.................................x 10 euros
= euros
TOTAL :.....................................................................
....................... = euros Nom et signature du président : Signature du
candidat :
Et tampon du club