examens demandes - CNRHP

Nom : Prénom :
Nom de J.F. :
Sexe Féminin Masculin Date de naissance : Lieu de naissance : Adresse
Code CNRHP : Tél :
Fax : «ETABLISSEMENT»
«ADRESSE»
«CP» «VILLE»
Clinicien et établissement de soins Docteur Adresse
CONTEXTE DE LA DEMANDE Prélèvement fait le par
Prénuptial
Préconceptionnel
Prénatal Date de début de grossesse :
Postnatal
Préopératoire
Exploration d'une anémie
Transfusion
Date dernière transfusion : Si injection d'immunoglobulines Rh dans les 4 mois précédant la demande,
préciser dates et doses :.......................................
..............................................................................
....... EXAMENS DEMANDES Pour une carte de groupe demander les 3 premiers examens. Groupe sanguin ABO Rh(D)
Phénotypes Rh (CcEeKell)
Recherche d'anticorps irréguliers
Identification d'agglutinines irrégulières
Recherche d'anticorps autres que ceux déjà
identifiés. Anticorps connus : Titrage - Dosage pondéral Anti- Génotype Rh F?tal sur sang maternel Autres
Joindre copie des résultats de phénotypes, I.A.I. etc... Remarques :
CACHET DU LABORATOIRE et
Signature du Directeur ou de son délégué ----------------------- DEMANDE D'EXAMENS
(TIENT LIEU DE BON DE COMMANDE) Original du 29/01/11 CENTRE NATIONal de Reference
D' HEMOBIOLOGIE PERINATALE
Responsable UF biologie : A. MAILLOUX