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| |Gestion Scientifique | Evaluation des impacts de la T2A
sur les modes d'organisation et de fonctionnement
des établissements de santé Note méthodologique Jean-Claude MOISDON
Michel NAKHLA
Michel PEPIN
Dominique TONNEAU Septembre 2006
Sommaire 1. La grille d'analyse thématique 3 Préambule 3
Le périmètre de l'étude : les difficultés à isoler les effets de la T2A
3
1er fil directeur : La médicalisation de l'information comme origine des
changements 4
2nd fil directeur : Mettre en lumière des dispositifs concrets 4
3ème fil directeur : Partir du niveau local pour remonter au niveau de
l'établissement 5
1.1 L'analyse de la prise en charge et du parcours des patients 7
1.2 L'évolution du système de gestion 7
1.2.1 Le codage des actes 7
1.2.2 Les outils de gestion du service ou du pôle 7
1.2.3 Le processus de facturation et l'évolution du contrôle de gestion
8
1.3 L'organisation interne des services et des pôles 8
1.3.1 L'évolution de l'activité et l'organisation du travail 8
1.3.2 Le management 8
1.4 L'organisation interne de l'établissement 8
1.4.1 La répartition des effectifs et des ressources 8
1.4.2 L'organisation d'ensemble 9
1.4.3 Le système de décision 9
1.5 La gestion des ressources humaines 10
1.5.1 Le recrutement 10
1.5.2 La formation permanente 10
1.5.3 L'évaluation et l'intéressement aux résultats 10
1.6 La stratégie de l'établissement 10 2. La méthode de travail avec les établissements 11 2.1 Les critères de constitution de l'échantillon et des groupes 11
2.2 L'information des établissements et les modalités de leur engagement
dans l'étude 11
2.3 L'architecture générale de la démarche 12
2.3.1 Les étapes du processus 12
2.3.2 Le rôle des consultants 12
2.3 Zoom sur l'étape de lancement 13
2.3.1 Les acteurs à rencontrer 13
2.3.2 Définir une approche homogène des informations chiffrées à
rassembler 14
2.3.3 La restitution d'une première synthèse et le choix de thèmes de
travail 14
2.4 Le processus d'échanges entre établissements et la capitalisation 14
2.4.1 Les réunions semestrielles d'échanges 14
2.4.2 Le processus de capitalisation 16 3. Synthèse bibliographique 17 3.1 Constatations transversales 17
3.2 Analyse des publications 22 Annexe - Proposition de convention de partenariat entre les établissements
et la DREES. 35
Cette note a pour but de fixer le cadre méthodologique des analyses qui
doivent se dérouler dans une vingtaine d'établissements sur une période
d'environ 2 ans et demi (de début 2007 à mi-2009), afin de mettre en
lumière les transformations de l'organisation et du fonctionnement interne
induites par l'instauration de la T2A. Dans une première partie, nous présenterons la grille thématique d'analyse
proposée pour structurer de façon cohérente les investigations sur le
terrain. Dans une seconde partie, nous préciserons la méthode de travail et le rôle
des différents acteurs concernés. On trouvera enfin en annexe :
- une synthèse des références bibliographiques en référence à la grille
d'analyse,
- la liste des indicateurs qu'il est envisagé de rassembler de façon
systématique dans tous les établissements participant à l'étude,
- une proposition de convention-type entre la DREES et les établissements,
qui formalise leurs engagements réciproques pendant la réalisation de
l'étude.
1. La grille d'analyse thématique
Préambule Il importe de se fixer ce cadre commun dans la mesure où, d'une part
l'échantillon d'établissements vise à couvrir une palette diversifiée de
situations (public et privé, tailles différentes, impact financier plus ou
moins favorable, ...) et, où, d'autre part, les investigations sur le
terrain seront réalisées par plusieurs consultants aux profils variés. Cependant, avant de détailler la grille d'analyse, il faut insister sur
quelques points importants relatifs à la problématique même de l'étude et
présenter sa « philosophie » générale.
Le périmètre de l'étude : les difficultés à isoler les effets de la T2A Cette étude s'inscrit dans un ensemble d'évaluations pilotées par le Comité
d'Evaluation de la T2A, qui portent à la fois sur les effets économiques et
financiers, sur l'évolution de l'offre de soins, sur la qualité et l'accès
aux soins et sur l'évolution des organisations, objet de notre démarche. Par ailleurs, chacun sait que la T2A ne constitue que l'un des volets de
l'ensemble des évolutions qui touchent les établissements de santé dans la
période actuelle : nouvelle gouvernance et mise en place des pôles,
accréditation-certification version 2, introduction de l'EPRD (état
prévisionnel des recettes et dépenses), élaboration des SROS 3 (schémas
régionaux d'organisation sanitaire), ... D'autre part, les démarches de
rationalisation ou de réorganisation sont une constante des établissements
qui ont toujours tenté de maîtriser leurs coûts (certes avec des efforts
variables dans le temps), quel que soit le système de financement. Dans ce contexte, on peut rapidement se convaincre des interactions
multiples existantes entre ces facteurs de changement, et donc de la
difficulté (et même de l'impossibilité) d'isoler de façon sûre les effets
de la T2A de ceux engendrés par les autres facteurs. En particulier, le
lien apparaît particulièrement étroit entre la T2A et le développement des
pôles d'activité inscrit dans la logique de la nouvelle gouvernance. En
même temps, il faut éviter le risque de faire porter à la T2A la
responsabilité de tous les changements constatés. Une première réponse consiste à souligner que notre étude se centre sur les
effets internes de la T2A. En conséquence, nous n'approfondirons pas dans
l'analyse des thèmes tels que la restructuration de l'offre de soins, mais
considérerons ces évolutions comme des données de contexte à partir
desquelles creuser les impacts sur l'organisation interne. Les aspects
stratégiques et de positionnement concurrentiel seront alors abordés
uniquement sous l'angle des évolutions auxquelles ils conduisent dans les
systèmes d'organisation et de décision internes aux établissements. Mais il convient d'aller plus loin et de clarifier l'angle d'analyse
privilégié, autour de trois fils directeurs.
1er fil directeur : La médicalisation de l'information comme origine des
changements Nous partirons d'une évidence : la racine de la logique T2A est constituée
par la médicalisation de l'information sur l'activité. Celle-ci était déjà
présente depuis longtemps avec le PMSI, mais trouve ici un prolongement
fondamental, dans son utilisation pour la fixation des ressources, ce qui
transforme les enjeux pour les établissements. C'est cet aspect qui peut au
fond différencier une étude sur les impacts organisationnels de la T2A
d'une étude sur les impacts organisationnels de la pression financière
(dans le cadre d'une dotation globale de plus en plus serrée). En conséquence, la compréhension de l'évolution des comportements des
médecins est essentielle puisqu'ils :
- sont à la base de la constitution de l'information, à travers le codage
de leur activité,
- peuvent influer directement sur les durées et les coûts de séjour à
travers l'évolution de leurs pratiques,
- sont concernés au premier chef par la mise en place des pôles et les
transformations d'organisation associées. Nous proposons donc de prendre comme premier fil directeur la recherche,
dans les changements analysés, de ce qui découle plus particulièrement de
cette « médicalisation du regard gestionnaire » et du changement des
comportements médicaux. Cela ne signifie pas que nous ignorerons les
changements à d'autres niveaux, ou concernant prioritairement d'autres
acteurs, mais que nous chercherons à comprendre en quoi ils sont reliés, en
amont, à ce changement fondamental de la médicalisation de l'information.
2nd fil directeur : Mettre en lumière des dispositifs concrets Un double risque doit être évité dans l'étude. . D'abord celui de ne mettre en évidence que des résultats au niveau de la
performance économique, comme par exemple l'évolution des recettes, ou
celle des durées moyennes de séjour. Ceci est intéressant, mais ne nous
renseigne pas sur les processus qui ont permis d'aboutir à ces résultats,
et nous sommes plutôt dans le périmètre d'autres études. . Ensuite celui de ne pouvoir dépasser un recueil de discours qualitatifs
sur la transformation des comportements des acteurs et leur souci accru
de « maîtriser les durées de séjour tout en maintenant la qualité de
service », de « coopérer davantage dans le cadre du pôle », de
« fiabiliser le système d'information », etc. La réponse consistera à apporter un soin particulier dans la mise en
évidence des dispositifs concrets mis en place par les acteurs pour pouvoir
analyser les phénomènes et construire des solutions organisationnelles et
gestionnaires. Pour cela, il sera important d'analyser l