EXAMEN DES CARACTERISTIQUES GENETIQUES

Consentement pour l'examen des caractéristiques GENETIQUES d'une
personne et la conservation des échantillons dans une banque d'ADN ou un
centre de ressources biologiques |IDENTIFICATION du PATIENT |IDENTITE du REPRESENTANT LEGAL (Si patient |
|(étiquette ou nom, prénom et date |mineur ou majeur sous tutelle) |
|de naissance) |Nom : |
| |Prénom : |
| |Lien avec le patient : | Je soussigné(e) reconnais avoir été informé(e) par le : (
Dr............................................................
( Conseiller en génétique
..................sous la responsabilité du Dr.......................... quant à l'examen des caractéristiques génétiques qui sera réalisé à partir
:
( Du (des) prélèvement(s) pratiqué(s) sur moi-même
( Du (des) prélèvement(s) pratiqué(s) sur mon enfant mineur ou
sur la personne majeure placée sous tutelle Pour (préciser obligatoirement le nom de la pathologie ou l'indication de
l'examen réalisé, et sa nature) :
| | Je reconnais avoir reçu l'ensemble des informations permettant la
compréhension de cet examen et sa finalité.
Le résultat de l'examen me sera rendu et expliqué en l'état actuel des
connaissances par le médecin qui me l'a prescrit. Ce dernier m'expliquera
les moyens de prise en charge nécessaire le cas échéant.
*Je souhaite être informé du résultat de l'examen réalisé oui ( non ( *J'autorise, dans le respect du secret médical :
- La transmission des informations de mon/son dossier médical nécessaires
aux médecins concernés par cet examen des caractéristiques génétiques.
oui ( non (
- La conservation d'un échantillon de matériel biologique issu de mes/ses
prélèvements et son utilisation ultérieure pour poursuivre les
investigations dans le cadre de cette même démarche diagnostique, en
fonction de l'évolution des connaissances. oui ( non (
- La conservation des données utiles à la gestion de la démarche
diagnostique et de mon/son dossier dans des bases de données
informatiques déclarées à la CNIL. oui ( non ( J'ai compris que si une anomalie génétique pouvant être responsable d'une
prédisposition ou d'une affection grave était mise en évidence, je devrai
permettre la transmission de cette information au reste de ma/sa famille.
J'ai été averti que mon silence pouvait leur faire courir des risques ainsi
qu'à leur descendance, dès lors que des mesures de prévention, y compris de
conseil génétique ou de soins, peuvent être proposées. Ainsi, lors du rendu
des résultats, je devrai choisir entre :
- Assurer moi-même cette diffusion d'information génétique aux membres
de ma/sa famille.
- Autoriser le médecin prescripteur à cette diffusion d'information
génétique aux membres de ma/sa famille.
D'ores-et-déjà, j'autorise, dans le respect du secret médical,
l'utilisation des résultats par le médecin prescripteur au profit des
membres de ma/sa famille si ces résultats apparaissent médicalement utiles
pour eux. oui ( non ( Des informations génétiques sans lien direct avec ma/sa pathologie mais
pouvant avoir un impact sur ma/sa santé ou celle de mes apparentés peuvent
être révélées.
Je souhaite que mon/son médecin me tienne informé(e) oui (
non ( Dans le cadre de la démarche diagnostique, une partie de mon/son
prélèvement peut ne pas être utilisée. Elle peut être importante pour la
recherche scientifique. Ainsi, sans que l'on puisse me recontacter :
J'autorise le stockage de mon/son prélèvement et son utilisation pour
la recherche oui ( non ( Conformément aux dispositions de la loi relative à l'informatique, aux
fichiers et aux libertés, je dispose d'un droit d'opposition, d'accès et de
rectification par l'intermédiaire du
Dr...........................................................................
. Les items comportant un astérisque (*) doivent être obligatoirement
renseignés
Tout consentement non signé empêche la réalisation de l'examen. |Fait à |Le |
|Nom, prénom et signature du patient ou de son |Signature et cachet du médecin|
|représentant légal : |ou du conseiller en |
| |génétique : |
| | |
| | |
|Signature du patient mineur ou majeur sous tutelle | |
|(si possible) : | |
| | |
| | | ATTESTATION DE CONSULTATION du médecin prescripteur ou du conseiller en
génétique*
|IDENTIFICATION du PATIENT |IDENTITE du REPRESENTANT LEGAL (Si patient |
|(étiquette ou nom, prénom et date |mineur ou majeur sous tutelle) |
|de naissance) | |
| |NOM : |
| |Prénom : |
| | |
| |Lien avec le patient : |
| | | Je certifie avoir informé le (ou la) patient(e) sus nommé(e) ou son
représentant légal sur les caractéristiques de la maladie recherchée, les
moyens de la diagnostiquer, les possibilités de prévention et de
traitement, le stockage de son prélèvement, et avoir recueilli le
consentement du (ou de la) patient(e) ou de sa tutelle dans les conditions
prévues par le code de la santé publique (articles R1131-4 et 5)
|Date : |
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|Signature et cachet du médecin ou du conseiller|
|en génétique : |
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*RAPPEL CONCERNANT LA LEGISLATION - Loi n° 2004-800 du 6 août 2004 relative à la bioéthique, modifiée par la
loi du 7 juillet 2011 (Conformément à la loi n° 2004-800 du 6 août 2004 fixant les conditions de
prescription et de réalisation des examens des caractéristiques génétique
d'une personne) :
Le médecin prescripteur doit conserver :
- le consentement écrit
- les doubles de la prescription et de l'attestation
- les comptes-rendus d'analyses de biologie médicale commentés et signés
(Art. R1131-5).
Le laboratoire autorisé réalisant les examens doit :
- disposer de la prescription et de l'attestation du prescripteur
(Décret n°2008-321 du 4 avril 2008)
- adresser, au médecin prescripteur, seul habilité à communiquer les
résultats à la personne concernée (article L1131-1-3), le compte-rendu
d'analyse de biologie médicale commenté et signé par un praticien
responsable agréé
- adresser, le cas échéant, au laboratoire qui a transmis l'échantillon
et participé à l'analyse (article L. 6311-19), le compte-rendu
d'analyse de biologie médicale commenté et signé par un praticien
responsable agréé - Loi n° 2011-814 du 7 juillet 2011 relative à la bioéthique - Arrêté du 27 mai 2013 définissant les règles de bonnes pratiques
applicables à l'examen des caractéristiques génétiques d'une personne à
des fins médicales
- Décret no 2013-527 du 20 juin 2013 relatif aux conditions de mise en
?uvre de l'information de la parentèle dans le cadre d'un examen des
caractéristiques génétiques à finalité médicale