sémiologie orthopédique - UMVF

SÉMIOLOGIE TRAUMATOLOGIE HANCHE J-L Lerat
Faculté Lyon-Sud
SÉMIOLOGIE - TRAUMATOLOGIE DE LA HANCHE 273 RAPPEL ANATOMIQUE 275 EXAMEN CLINIQUE 276 MOBILITÉ de la HANCHE 277 ORIENTATION DU COL FÉMORAL - TORSIONS DES MEMBRES INFÉRIEURS 279 ÉQUILIBRE DES HANCHES ET DU BASSIN 281 ANATOMIE RADIOLOGIQUE DE LA HANCHE 286 TRAUMATOLOGIE DE LA HANCHE 289 FRACTURES DU BASSIN 289 FRACTURES DU COTYLE 297 LUXATIONS TRAUMATIQUES DE LA HANCHE 304 FRACTURES de l'EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE du FÉMUR 307 LES FRACTURES TROCHANTÉRIENNES 315 L'ÉPIPHYSIOLYSE DE LA HANCHE 319 LUXATION CONGÉNITALE DE LA HANCHE 323 LA COXARTHROSE 330 NÉCROSE DE LA TÊTE FÉMORALE 340 OSTÉOCHONDRITE PRIMITIVE DE LA HANCHE 344 RAPPEL ANATOMIQUE (D'après BOUCHET et CUILLERET)
L'articulation coxo-fémorale
vue antérieure
1. Epine iliaque antéro-supérieure.
2. Tendon direct du Droit Antérieur.
2'. Tendon récurrent du Droit antérieur.
3. Ligament Ilio-Fémoral avec
3'. son faisceau ilio-prétrochantérien et
3''. son faisceau ilio-prétrochantinien.
4. Petit fessier.
5. Grand trochanter.
6. Tendon du psoas.
7. Ischion.
8- 9 Membrane obturatrice.
10. Ligament pubo-fémoral.
11. Capsule de l'articulation coxo-fémorale. L'articulation Coxo-Fémorale,
vue postérieure.
1. Crête iliaque.
2. Tendon réfléchi du droit antérieur.
3. Ligament ischio-fémoral, faisceau
ischio-sus-cervical.
4. Ligament ischio-fémoral, faisceau
ischio-zonulaire.
5. Moyen fessier.
6. Ligament ischio-fémoral faisceau
ischio-sous-cervical.
7. Zone orbiculaire.
8. Grand Trochanter.
9. Grand fessier.
10. Tendon du psoas.
11. Ischion.
12. Epine sciatique. Coupe frontale schématique de
l'articulation coxo-fémorale.
1. Capsule articulaire dédoublée au
niveau de la gouttière sus-cotyloïdienne.
2. Bourrelet cotyloïdien.
3. Capsule.
4. Synoviale.
5. Zone de réflexion cervicale de la capsule.
6. Capsule.
7. Bourrelet cotyloïdien formant le
ligament transverse de l'acetabulum.
8. Tente du ligament rond.
9. Ligament rond.
10. Tente du ligament rond.
11. Cavité articulaire. L'architecture de l'extrémité supérieure du fémur
1. Faisceau trochantérien.
2. Clef de voûte.
3. Lame corticale diaphysaire externe.
4. Canal médullaire.
5. Petit trochanter.
6. Lame corticale diaphysaire interne.
7. Arc-boutant inférieur du col.
8. Eventail de substentation.
9. Noyau central de la tête formé par le croisement du faisceau
céphalique parti de la corticale externe et de l'éventail de sustentation.
10. Lame compacte sus-cervicale.
11. Grand Trochanter. [pic][pic]
Vascularisation de la hanche
EXAMEN CLINIQUE
PALPATION En avant, on peut palper l'épine iliaque antéro-supérieure et le pubis,
avec le canal inguinal entre les deux. L'artère fémorale se projette en
avant de la tête fémorale au niveau du triangle dessiné par les muscles
sartorius et adductor longus, palpables eux aussi.
Palper la tête du fémur sous le ligament inguinal, à côté de l'artère
fémorale.
Noter l'existence d'une douleur éventuelle.
Pour mieux percevoir la tête fémorale il faut imprimer des mouvements de
rotation à la hanche, en tournant le genou en dedans et en dehors. On peut
ainsi détecter, parfois, des craquements dans l'articulation.
Le petit trochanter est profond et plus difficile à repérer à la
palpation. Il est plus accessible lorsque la hanche est en rotation externe
et abduction. On voit parfois des arrachements traumatiques du petit
trochanter avec l'insertion du tendon du psoas.
L'insertion du tendon du psoas peut être douloureuse dans les élongations
du psoas, chez les sportifs.
Le tendon du psoas iliaque passe en avant de la hanche avant d'aller
s'insérer sur le petit trochanter.
Il glisse sur une bourse séreuse qui, lorsqu'elle est enflammée, peut
donner des douleurs inguinales.
Cette inflammation peut provoquer une rétraction douloureuse en flexion de
la hanche que l'on appelle un psoïtis. En arrière, on palpe bien la crête iliaque, le grand trochanter et le
relief de l'ischion. Le nerf sciatique passe à mi-distance entre ischion et
grand trochanter, dans la gouttière sciatique. On peut le comprimer par la
pression du doigt et réveiller ainsi une douleur reconnue du patient, dans
certaines sciatiques.
Il faut savoir palper les insertions du long adducteur, en particulier
l'insertion supérieure, qui est parfois douloureuse, chez certains sportifs
(après élongation traumatique ou au cours de contracture). Dans la
coxarthrose, les adducteurs rétractés sont parfois douloureux.
Il faut savoir reconnaître l'ischion, à la palpation de la partie
inférieure de la fesse.
Les muscles ischio-jambiers s'insèrent sur cette apophyse.
On voit des arrachements de l'ischion avec ces insertions, surtout chez les
sportifs en période de croissance.
La rétraction des ischio-jambiers est souvent notée en médecine du sport
dans la pathologie du genou ou en pathologie vertébrale. Elle est
responsable d'une limitation de la flexion de la hanche, surtout bien mise
en évidence quand le genou est étendu (faux signe de LASÈGUE). MOBILITÉ de la HANCHE Extension - Flexion
La hanche peut s'étendre au-delà de la position dite "extension complète"
(ou position zéro). Cette amplitude d'hyper extension peut être de 20° chez
l'enfant et elle diminue avec l'âge.
L'hyperextension se mesure à plat ventre ou sur le côté.
[pic] Flexum : Un défaut de l'amplitude d'extension de la hanche, s'appelle un
flexum ou flessum. Il peut être masqué par une compensation au niveau de la
colonne lombaire.
La colonne lombaire peut en effet accentuer sa lordose physiologique et se
creuser davantage, pour former une hyperlordose compensatrice et, ainsi,
permettre au genou de s'étendre complètement (même lorsque la hanche est en
flexum), sinon le genou resterait fléchi.
L'hyperlordose peut être la source de douleurs de surcharge postérieure des
vertèbres lombaires. L'hyperlordose lombaire est très fréquente dans
l'arthrose de la hanche, ou coxarthrose, qui s'accompagne précocement d'une
raideur en flexion. Pour évaluer les défauts d'extension de la hanche, quand ils sont masqués
par une hyperlordose, il faut placer une main derrière la colonne lombaire,
sous la lordose. Fléchir alors la hanche qui présente le flexum, jusqu'à la
suppression de la lordose. On mesure alors de degré de flexum (angle de la
cuisse par rapport au plan de la table). La hanche saine repose sur la
table, puisqu'elle a une extension complète (extension zéro). [pic]
La lordose exagérée est due à un flexum de la hanche gauche. Elle disparaît
quand on fléchit la hanche La flexion de la hanche normale peut aller jusqu'à 135° ou plus. [pic] Lorsque la hanche normale est fléchie complètement, la lordose lombaire
tend à s'annuler, car le bassin s'horizontalise. On peut mettre alors en
évidence un flexum de l'autre côté (dans l'exemple ci-contre, la hanche
droite).
[pic]
Abduction - Adduction La mesure de l'abduction doit se faire sur un bassin bien bloqué par la
main et l'avant-bras : l'amplitude est de 45° à 50°. On peut aussi exprimer
l'abduction globale par l'espace mesuré entre les chevilles.
L'adduction est de 20° à 30°. Elle ne peut être mesurée en extension
complète, mais en légère flexion, à cause de la présence de l'autre membre.
[pic] Rotations La mesure des amplitudes de rotation peut se faire en extension de la
hanche (sur le dos ou à plat ventre) ou en flexion à 90°. Les amplitudes
sont parfois différentes dans ces deux positions, en cas d'arthrose. La
rotation externe moyenne est de 45°, la rotation interne est de 35°. Les
rotations peuvent se mesurer en flexion soit en position assise, soit en
position couchée, sur le dos ou à plat ventre. C'est l'axe du segment
jambier qui sert de référence pour la mesure de la rotation du fémur par
rapport à la verticale.
[pic] Évaluation de la force des muscles péri articulaires
Tester la force musculaire des abducteurs et des adducteurs en s'opposant à
leur action (sur un sujet couché sur le côté ou sur le dos). Tester la
force du grand fessier sur un patient couché à plat ventre. Tester la force
du psoas iliaque en s'opposant à la flexion de la cuisse sur le tronc. --------------------- ORIENTATION DU COL FÉMORAL - TORSIONS DES MEMBRES INFÉRIEURS Conséquences sur la statique, debout et pendant la marche.
Définition et mesure de l'antétorsion fémorale L'orientation du col fémoral est de 15° en avant, par rapport à l'axe des
condyles fémoraux (en moyenne). c'est l'antéversion ou mieux, l'antétorsion
fémorale anatomique. Elle est variable d'un sujet à l'autre.
Examen clinique : La mesure de l'antétorsion fémorale par l'examen clinique
est assez imprécise : On peut l'apprécier grossièrement, par la différence
entre les amplitudes de rotation interne et de rotation externe (mesurées
en extension et à conditions qu'il n'y ait pas de cause de raideur).
La méthode de NETTER est valable, surtout chez l'enfant : On palpe le
relief du grand trochanter avec une main, sur un sujet couché sur le dos,
pendant qu'on tourne le membre en rotation interne puis externe avec
l'autre main. Le moment où la tubérosité est la plus saillante, correspond
au moment où le col fémoral est horizontal (parallèle à la table d'examen