LIVRE COMMUN d'UROLGIE pour les ETUDIANTS du DCEM

259. Lithiase urinaire Objectifs généraux - Diagnostiquer une lithiase urinaire.
- Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Objectifs spécifiques - Connaître l'épidémiologie et les facteurs favorisant des principales
formes de lithiases, chez l'enfant et chez l'adulte.
- Connaître les circonstances de diagnostiques et les principaux tableaux
cliniques révélateurs de lithiases urinaires.
- Savoir faire le diagnostic positif d'une colique néphrétique à
l'interrogatoire et à l'examen clinique.
- Savoir rechercher une cause obstructive devant toute colique néphrétique.
- Connaître les circonstances ou il convient de pratiquer en urgence des
examens radiographiques et savoir prescrire ces examens
- En dehors de l'urgence, savoir prescrire les examens au décours d'une
colique néphrétique
- Connaître les modalités de la prise en charge thérapeutique en urgence
d'une colique néphrétique lithiasique.
- Devant une colique néphrétique, énumérer et savoir reconnaître les
éléments de gravité qui nécessitent une prise en charge en milieu
chirurgical.
- Connaître les principes des traitements médicaux (médicamenteux,
prévention, diététique) des lithiases urinaires.
- Connaître les principes des interventions chirurgicales pour lithiase
urinaire.
- Savoir la nécessité d'un bilan phospho calcique sanguin et urinaire
savoir comment le prescrire.
- Citer les principales causes non lithiasiques des obstructions urétérales
pouvant être à l'origine de douleurs lombaires
- Citer les examens complémentaires permettant de les différencier d'une
lithiase.
GENERALITES
Fréquence des calculs urinaires.
L'incidence de la lithiase urinaire est d'évaluation précise très difficile
en l'absence d'études prospectives ; moins de 20% des crises de coliques
néphrétiques sont hospitalisées ce qui peut faire un biais dans les
évaluations statistiques ; les études de prévalence sur de larges cohortes
de malades seraient plus réelles mais sont très peu nombreuses.
Les hommes sont plus souvent atteints que les femmes avec un ratio M/F =
2/1. Les enquêtes radiologiques systématiques ont chiffré la présence de
calculs radio-opaques chez 1,6 à 3, 8% des hommes et seulement 0,7% des
femmes. Le pic de fréquence de découverte de calculs se situe vers 40-
49ans chez les hommes et 30-39 ans chez les femmes.
En France l'enquête de prévalence la plus récente (1994), portant sur plus
de 10.000 patients, a permis de chiffrer la prévalence d'antécédents
lithiasiques à 9,8% chez les hommes et à 5,1% chez les femmes. Le taux des
récidives a été évalué à plus de 50% des cas. Globalement 4 millions de
français auront ou ont présenté au moins un épisode lithiasique. On définit
une lithiase active quand un patient présente 4 épisodes lithiasiques par
an. Cette pathologie a donc des conséquences économiques importantes car
elle affecte préférentiellement une population masculine active avec
environ 100.000 cas de coliques néphrétiques par an sachant que beaucoup de
cas restent méconnus. On considère que 20.000 patients nécessitent une
hospitalisation ou une intervention urologique avec une estimation de un
million de journées d'arrêt de travail équivalant à environ 150 millions
d'E.
La pathologie lithiasique est encore actuellement responsable de 3,6%
d'insuffisance rénale terminale pouvant nécessiter le recours à
l'hémodialyse ou à la transplantation rénale. Epidémiologie et facteurs de risques lithogènes. L'épidémiologie de la lithiase urinaire s'est modifiée avec le
développement industriel et les habitudes alimentaires. Depuis 30 ans on a
constaté une augmentation constante de la maladie lithiasique dans les pays
industrialisés. Initialement la lithiase vésicale était prépondérante et de
nature urique et phosphatique. Facteurs alimentaires. L'augmentation de la consommation accrue de produits
laitiers, de protéines animales, de sel et de la charge acide aboutit à la
diminution du taux de citrate urinaire. Le citrate est un facteur
inhibiteur de la lithogenèse. L'apport accru de sel élève la calciurie. La
consommation importante de chocolat de plus en plus fréquente augmente
l'oxalurie. L'apport alimentaire accru de purines élève l'uricurie.
L'allongement de la durée de vie et la moindre prise de boissons à cet age
augmente le risque lithogène par la concentration urinaire des solutés
lithogènes.
Il reste cependant des populations à risques lithogènes à consommation
alimentaire égale par ailleurs définissant le « lithiasique ». Facteurs familiaux. Il n'y a pas d'hérédité liée au sexe en dehors de rares
maladies (Dent). Le rôle de la génétique existe pour certaines lithiases
(cystine). Toutefois il existe une composante familiale de la maladie
lithiasique calcique par hyper calciurie avec une probable atteinte
polygénique, à pénétrance variable, entraînant une prédisposition
familiale. le caractère polygénique très probable rend difficile la mise en
évidence des gènes responsables. Actuellement la lithiase est devenue essentiellement rénale et urétérale.
La nature principale est oxalo calcique chez l'adulte. L'oxalate de calcium
correspond à 75% - 80% des calculs de la voie excrétrice supérieure. La
lithiase oxalo calcique représente 85% de calculs chez les hommes et 64%
chez les femmes. Chez elles la diminution de la lithiase d'infection est en
rapport avec une meilleure prise en charge de l'infection urinaire
féminine (4%); les calculs de phosphates de calcium représentent 24% des
calculs contre 6,6% chez les hommes exception faite de la brushite (voir
types de calculs) qui est 5 fois plus fréquente chez l'homme que chez la
femme.
La lithiase urique est cependant en augmentation chez les sujets âgés de
plus de 60 ans ; le rôle de troubles de l'acidification urinaire avec le
vieillissement est probable. Certains calculs sont en rapport avec des anomalies anatomiques des voies
urinaires. Ce sont des malformations et/ ou des anomalies de la voie
excrétrice qui sont des facteurs de risque lithogène. Elles posent des
problèmes particuliers sur le plan diagnostic et thérapeutique. Le calcul
sera extrait dans le même temps que le geste visant à corriger la
malformation si le rein est conservable. Dans le cas contraire la
néphrectomie règlera le problème si le rein contro-latéral assurant la
fonction rénale en permet la réalisation.
Certaines de ces anomalies sont décrites ici :
Ectasie canaliculaire pré- calicielle : maladie de Cacchi et Ricci (rein en
éponge des anglo-saxons : medullary sponge kidney)
Cette anomalie de cause inconnue encore appelée "rein en éponge" est très
lithogène. Elle correspond à la dilatation congénitale des tubes
collecteurs des papilles. Elle touche en général les deux reins mais peut
être unilatérale. Les ectasies des tubes réalisent des images d'addition
sur le fond de la ligne des petits calices (ligne de Hodson) pouvant
contenir des calculins réalisant une véritable néphrocalcinose médullaire.
Polykystose Rénale et Kystes rénaux acquis .
La polykystose rénale autosomique dominante familiale de l'adulte se
complique assez souvent de calculs. Ils sont classiquement calciques mais
il a été constaté très souvent la présence d'acide urique pur ou calcifié
parfois responsable d'épisodes d'anurie pouvant aggraver et accélérer la
dégradation de la fonction rénale. Les kystes rénaux par un effet de
compression seraient incriminés dans la formation de ces calculs.
Les kystes rénaux bénins sont rarement responsables à eux seuls de calculs.
La survenue de calculs est plus une association où il faudra rechercher une
cause plus classique en fonction du résultat de l'analyse du calcul et des
données du laboratoire.
Reflux vésico rénal et calculs.
Malgré l'infection urinaire et les fréquentes dilatations de la voie
excrétrice qu'il entraîne, le reflux est très rarement associé à des
calculs ( 8%). Il n'y a que dans les calculs coralliformes d'infection que
le reflux a pu être constaté plus fréquemment. Le reflux y serait la
conséquence de l'infection urinaire chronique due à la présence du calcul
et non la cause de ce calcul.
Syndrome de la jonction pyélo-urétérale.
Le syndrome de jonction pyélo- urétérale est la cause la plus fréquente
d'obstacle congénital à l'écoulement des urines. On y observe des calculs
dans 12% des cas ce qui peut aller à 22% en cas de rein unique porteur de
l'anomalie. Seule la correction de l'anomalie d'écoulement des urines
diminuera le risque de récidive lithiasique.
Méga uretère congénital et urétérocèle.
Le méga-uretère de l'adulte est le plus souvent séquellaire de celui de
l'enfant qui a évolué de façon favorable anatomiquement. Sur le plan
fonctionnel la stase résiduelle est un facteur lithogène. Il en est de même
de l'urétérocèle sur uretère simple ou dans une duplicité urétérale qui
favorise le développement de calculs.
Rein en Fer à Cheval( RFC) et reins ectopiques.
Le rein en fer à cheval (RFC) est un rein ectopique fusionné par les pôles
inférieurs. Comme les reins ectopiques croisés ou non, ils peuvent être le
facteur favorisant de développement de calculs. Il peut s'y ajouter une
anomalie d'écoulement des urines par implantation non déclive de l'uretère
sur le bassinet qui est mal roté vers l'avant avec possibilité de vaisseaux
aberrants pouvant comprimer la voie excrétrice.
Les autres anomalies de la voie urinaire.
Le haut appareil et la vessie peuvent être touchées par des affections
neurologiques
congénitales (spina bifida et myélo mén