Titre :ep_annecy - Le site de l'U.H.C.D. du C.H.R.A.

TITRE :
Evaluation d'un algorithme diagnostique de l'embolie pulmonaire non grave
avec successivement : D-Dimères, Echo-Doppler veineux des membres
inférieurs et Tomodensitométrie hélicoïdale au Centre Hospitalier d'ANNECY Titre courant :
Embolie pulmonaire et TDM AUTEURS :
L. Belle (1), M. Martin (1), S. Brunier (1), N. Brunet (1), JL. Bosson (2),
C. Gros (3), C. Cimadomo (1), E. Vialle (1), E. Desjoyaux (1). (1) Service de cardiologie - Centre Hospitalier de la Région Annécienne -
1 Avenue du Tresum - 74011 ANNECY Cedex
(2) Service d'informatique et d'informations médicales - CHU de Grenoble
-
BP 217 - 38043 GRENOBLE Cédex 09.
(3) Service de radiologie - Centre Hospitalier de la Région
Annécienne -
1 Avenue du Tresum - 74011 ANNECY Cedex. RESUME :
Objectif et méthode:
Nous évaluons, pour tout patient suspect d'embolie pulmonaire, la
sensibilité d'un algorithme diagnostique avec successivement : D-Dimères,
écho-doppler veineux des membres inférieurs et tomodensitométrie
hélicoïdale (tableau 1).
Pour valider cette démarche, une scintigraphie pulmonaire est réalisée
systématiquement dans le cas où le diagnostic d'embolie pulmonaire n'est
pas retenu à l'issue de l'algorithme. Un suivi clinique est organisé entre
le 3ème et 6ème mois.
Résultats :
200 patients consécutifs suspects d'embolie pulmonaire sont inclus entre
janvier 1998 et octobre 1999. 106 embolies pulmonaires ont été
diagnostiquées.
Sur les 200 écho-dopplers veineux des membres inférieurs : 71 thromboses
veineuses profondes proximales (poplités ou sus-poplités) et 33 thromboses
distales (surales). L'exploration est négative dans 92 cas (4 examens non
concluants). Nous avons admis qu'une thrombose veineuse proximale des
membres inférieurs autorise le diagnostic de maladie thrombo-embolique
veineuse sans autre démarche diagnostique supplémentaire (pas de
tomodensitométrie).
Sur 129 tomodensitométries : 35 Embolies pulmonaires et 23 Diagnostics
différentiels.
71 scintigraphies pulmonaires sont donc réalisées. On retient 7
discordances (scintigraphie de haute ou très haute probabilité pour
l'embolie pulmonaire alors que la tomodensitométrie écarte le diagnostic) ;
L'angiographie pulmonaire est proposée : elle est 4 fois négative, elle
fait le diagnostic d'embolie pulmonaire une fois et deux patients ont
refusé cet examen (tableau 2). Il y a deux récidives dans le suivi : une thrombose proximale et une
embolie pulmonaire. Il s'agit des deux patients qui avaient refusé
l'angiographie pulmonaire.
Conclusion :
Cette démarche diagnostique nous paraît donc satisfaisante (tableau 3) mais
nécessiterait des investigations supplémentaires à plus large échelle. Mots clés : algorithme, embolie pulmonaire, tomodensitométrie, diagnostic.
TEXTE
Introduction :
Le diagnostic d'embolie pulmonaire (EP) est difficile et aucun examen non
invasif, pris isolément n'a une fiabilité absolue. Dans ce contexte, on
assiste à l'élaboration d'algorithmes diagnostiques centrés sur la
scintigraphie pulmonaire [1-5].
L'angio-tomodensitométrie à acquisition hélicoïdale (TDM) est une technique
encore récente dont les performances diagnostiques vis à vis de l'embolie
pulmonaire ont été évaluées en comparaison à l'angiographie pulmonaire
[6,7]. Cet examen a une spécificité diagnostique probablement satisfaisante
mais sa sensibilité reste controversée, surtout vis à vis des embolies
pulmonaires de petites tailles [8, 9].
Nous avons voulu élaborer et évaluer cliniquement la sensibilité d'une
démarche diagnostique centrée sur la TDM au Centre Hospitalier d'ANNECY,
avec trois étapes principales : dosage des D.Dimères (DD), écho-doppler
veineux des membres inférieurs (EDV), et TDM.
Matériel et méthode:
Les critères d'inclusion sont les suivants : Patients adressés au
laboratoire d'échographie cardio-vasculaire pour suspicion clinique d'EP de
moins de 72 heures avec DD positifs , ou forte suspicion clinique d'EP avec
DD négatif.
200 patients ont été inclus entre janvier 1998 et Octobre 1999.
Il s'agit de 188 patients avec suspicion d'EP et DD positifs et 12
patients avec haute suspicion d'EP et DD négatifs. 30 % des patients sont
admis au service des Urgences et 70 % sont déjà hospitalisés pour d'autres
raisons.
Les critères d'exclusion sont élaborés dans le soucis de restreindre
le plus possible le nombre de patients non inclus : EP grave, allergie à
l'iode, insuffisance rénale, grossesse, espérance de vie inférieure à trois
mois, domicile hors Haute Savoie (impossibilité de suivi).
L'algorithme diagnostique étudié (tableau 1) aboutit successivement à la
réalisation des étapes suivantes :
- une évaluation clinique et para-clinique simple (radiographie
pulmonaire, ECG, GDS) : Elle permet de suspecter le diagnostic, une
évaluation de la probabilité clinique est réalisée par le praticien avant
tout examen complémentaire et sans aucun support objectif : la
probabilité est classée basse (on cherche à éliminer un diagnostic) ou
haute (on cherche à confirmer un diagnostic).
- un dosage des DD : Si les DD sont positifs ou s'ils sont négatifs avec
une haute probabilité clinique d'embolie pulmonaire, on débute une anti-
coagulation efficace par HEPARINE et on poursuit la démarche
diagnostique.
- un EDV : Si on retrouve une TVP proximale (poplité ou sus-poplité), les
anti-coagulants sont poursuivis pour une durée compatible avec le
traitement de l'EP, sans autre procédé diagnostique supplémentaire (pas
de TDM). Si par contre, l'EDV est normal, s'il est non concluant, ou si
on retrouve une TVP distale (surale) ou superficielle, le patient
bénéficie d'une TDM.
- une TDM : Si elle montre une EP, le diagnostic est admis et le patient
est traité. Si elle permet de faire un diagnostic différentiel
catégorique, le traitement étiologique est considéré. Si par contre la
TDM ne peut ni retenir le diagnostic d'EP, ni faire un diagnostic
différentiel suffisamment étayé, le diagnostic d'EP serait exclu. C'est
ce dernier point qui mérite d'être confirmer.
La sensibilité diagnostique de cette démarche est évaluée par la
réalisation systématique d'une scintigraphie lorsque la TDM ne montre pas
d'EP ou ne permet pas de faire de diagnostic différentiel formel. Une
angiographie pulmonaire est demandée en cas de discordance entre la TDM et
la scintigraphie (scintigraphie de probabilité intermédiaire avec haute
probabilité clinique ou scintigraphie de haute ou très haute probabilité).
Tous les patients pour lesquels le diagnostic d'EP n'est pas retenu sont
suivis 3 à 6 mois.
Parallèlement à cette démarche diagnostique, l'ensemble des examens
susceptibles d'accéder à un diagnostic différentiel est laissé à
l'appréciation des cliniciens responsables des patients.
Descriptions des différents examens réalisés :
D.Dimères : le dosage fait appel à la méthode ELISA rapide Vidas D.D de bio-
Mérieux. Le seuil de positivité est fixé à 500 µg/litre.
Echo-doppler veineux des membres inférieurs : l'examen est effectué de
façon bilatérale avec un échographe Diasonics Wingmed 750 (sonde de 2.5 à
7.5 MHz), par un cardiologue ou un angiologue. Le diagnostic de thrombose
est retenu s'il existe un défaut de compressibilité de la veine avec image
directe du thrombus, associé à une diminution de la chasse veineuse. Le
siège de la thrombose est précisé.
Tomodensitométrie : Scanner GE CT High Speed. Injection de 120 ml de
produit de contraste non-ionique à un débit de 3 ml/sec et un retard
d'injection de 25 secondes. Acquisition hélicoïdale des bases pulmonaires
jusqu'aux sommets lors d'une apnée inspiratoire. Epaisseur des coupes : 3
mm. Incréments de 2 mm.
Scintigraphie pulmonaire : tomoscintigraphie de ventilation/perfusion.
Acquisition par gamma-camera à double tête . La perfusion utilise des
microagrégats d'albumine humaine marqués au technetium 99m et la
ventilation utilise des particules de carbone marquées au technetium 99m
(Technegas). Les résultats scintigraphiques sont interprétés selon les
critères de l'étude PIOPED [10] et classés en résultats normaux, basses
probabilités, probabilités intermédiaires, hautes ou très hautes
probabilités [3,7].
Suivi : appel téléphonique, entre le 3ième et 6ième mois, à tous les
patients pour lesquels le diagnostic d'EP est écarté. On cherche à savoir
si le patient a présenté une récidive de TVP ou d'EP
Les délais de réalisation des différents examens doivent être le plus bref
possible : une heure pour les DD, 12 heures pour l'EDV, 24 heures pour la
TDM , les 24 heures qui suivent la TDM pour la scintigraphie et les 24
heures suivantes pour l'angiographie.
L'anticoagulation est interrompue lorsque le diagnostic d'EP est écarté en
dehors de toute autre raison de la poursuivre.
Résultats :
Sur les 200 patients inclus, il y avait 127 femmes et 73 hommes, âgés de 16
à 98 ans (moyenne : 71 ans). 106 EP sont retenues à l'issue de l'algorithme
(71 TVP proximales à l'EDV et 35 TDM positives). Le tableau 2 résume les
résultats étape après étape. 23 diagnostics différentiels sont apportés par
la TDM (associé à l'évaluation clinique) : 17 pneumopathies, une fibrose
interstitielle diffuse, un OAP, deux cancers et deux péricardites. On
retient 7 discordances entre la TDM et la scintigraphie, avec TDM négative
et scintigraphie de haute ou de très haute probabilité scintigraphique.
Chez ces patients, nous avons réalisé 5 an